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　　摘要：本文对该危机的表现与形成原因进行了剖析，并指出无限制的惩罚性赔偿金、法庭不公正的判决倾向、高昂的辩护成本和推波助澜的律师是导致危机出现的关键因素。此外，在美国对危机进行的改革的基础上，笔者对我国发展医疗责任保险的发展提出了包括不宜施加对医务人员的过度负担、法庭判决应保持与责任保险的独立性、对律师的行为进行规范和限制以及免除重叠的赔偿等四点合理化建议。

　　医疗责任保险作为职业责任保险的一种，是专门提供给医疗服务人员和院方的一种责任保险。该保险负责保障医疗服务人员和院方在提供医疗服务的过程中因疏忽和遗漏导致对他人的损害而依法应负的赔偿责任。美国长期以来在医疗系统实施的是以公费医疗为辅，自费医疗为主的医疗服务体系。由于美国的法律对于受害者的全方位的保护，使得医疗服务人员在提供服务时出现差错所导致患者的伤害所负的赔偿责任也十分巨大，往往是医生个人甚至所在的医院都难以承担的，因此要求助于医疗责任保险。而医疗责任保险并不属于美国社会保险的内容，是需要医疗服务人员和机构自行购买的商业保险。医疗责任保险在美国的盛行始于20世纪60年代，在随后的几十年中，该项保险为保障了美国医疗服务系统的稳定发挥了重要的作用，但其负面作用也开始逐渐累积，终于在上世纪末，爆发了一场一直持续到现在的医疗责任危机。

　　在责任保险领域爆发危机并非美国保险市场的第一次遭遇，早在20世纪70年代，美国就发生过以产品责任体系为主的责任保险危机，被称之为可获得性的危机，具体表现为保险市场上产品责任保险产品突然缺失。第二次危机则发生在20世纪80年代中期，是以董事责任保险体系为代表的责任保险危机，被称之为负担性的危机，具体表现为持续上升的责任保险单保费让投保人难以承担。而发生在21世纪初的这场医疗责任保险危机，则是可获得性和可负担性的综合表现，对美国的医疗服务体系和医疗责任保险市场造成了很大的冲击，而这也将是本文研究的重点。

　　作为英美法系典型代表的美国，长期以来一直在医疗服务体系的索赔诉讼中使用侵权法体系里的疏忽责任制。由于医疗服务属于事故频发的高风险领域，因此会诱发大量的针对医师和院方的诉讼索赔，针对这种情况，美国的医疗机构会通过大量购买医疗责任保险来转移责任风险。因此，医疗责任保险一直是美国责任保险领域中一个发展较快的险种。

　　但原有的较稳定的医疗责任保险体系被两方面的政策变化所改变，一方面，由于美国侵权法体系不断的改革与完善，在改革的影响下针对医疗服务所产生事故提出的索赔金额有逐步上升的趋势，原因是完善的侵权法体系使得受害者相信他们应该获得更多的赔偿。另一方面，美国法律系统在侵权领域所使用的赔偿金体系长期以来一直包括了惩罚性赔偿金和疼痛与痛苦的补偿两部分内容，这两部分的赔偿金额的过快增长，使得侵权者需要为败诉支付大量的赔偿金。

　　由于美国医疗服务系统的高投保率，因此医师和院方将大部分事故的赔偿成本转移给了保险人。在20世纪90年代末，美国很多承保医疗责任保险的保险人盲目乐观，开始竞争性地放松承保条件和降低承保费用。结果在20世纪末，这些过度乐观的保险人遭遇了较大的经济困难，不少保险公司宣告破产，或者退出了医疗责任保险业务领域，而更多的保险公司则提高承保条件和投保费用，直接导致了医疗责任保险可得性的不足。

　　目前，美国医疗联合会(AMA)已经意识到美国各州间持续紧张的医疗责任保险服务状态已经形成了危机。而这场医疗责任保险危机对美国医疗体系的影响是全方位的，并且越来越严重。在2002年，只有12个州处于危机中，到2009年末，这一数目已经上升到约30个。

　　首先，美国的医疗服务人员和机构，越来越难以负担高企的医疗责任保险费。作为一项商业保险，越来越高的医疗事故索赔成本使得要经营这项责任保险必须收取高额的责任保险费用来作为基础。目前在很多州如田纳西、佛罗里达和爱达荷州，投保费用已经达到一年10万美元甚至更多，这对于平均收入较高的医疗服务人员来说，也是一笔天文数字。而更糟糕的是，在有些地区，由于经营医疗责任保险实在无利可图，各保险公司开始拒绝提供这项保险。这意味着就算医疗服务人员愿意负担高昂的保险费，也无法获得责任保险的保障。

　　其次，数目众多的医疗服务人员，由于缺乏(或者说难以负担)医疗责任保险的保障，开始放弃提供医疗服务，具体表现为如妇科医生拒绝接生新生的婴儿，外科医生也不再执行大型的手术，甚至有不少的医疗服务人员选择搬离处于危机中的所在州。

　　最后，大量的患者难以获得及时的救治。在出现危机的各州里，由于医务人员的迁移和拒绝提供高风险的医疗服务，医务治疗的众多领域都出现了无人负责的真空。不少患者必须转换医疗服务领域才能够获得正确的医疗服务，但这毫无疑问增加了患者接受救治的成本和时间。

　　应该指出的是，在美国医疗责任保险领域大幅上升的是赔偿判决金的规模，而不是诉讼的数目，例如在内华达州，该州实际登记的医疗责任赔案数目从1990年的348个减少到了2001年的249个。在1995年，美国医疗赔偿判决金平均为50万美元，而和解赔偿金额大约是35万美元；到2000年，则分别上升到100万美元和50万美元。

　　另外，也并非美国所有的州都是处于在这场危机之中，以加利福利亚为代表的几个州①，由于较早地实施了医疗伤害改革赔偿法令(MICRA)，限制了惩罚性赔偿金和痛疼与痛苦赔偿金数额在医疗诉讼中的增长，有效地保护了商业责任保险人的生存能力，使得这几个州的医疗责任保险一直保持平稳增长，并未出现大幅的波动。

　　美国出现医疗责任保险危机的原因可以说是多方面的，既表现在美国传统司法制度上所存在的缺陷，也表现在美国责任保险管理存在的不足，具体而言，这些缺陷可以总结下以下几个方面：

　　所谓惩罚性赔偿金，是指赔偿数额超出实际损害数额的赔偿，其作用主要是对恶意、严重过失侵权行为予以惩罚和震慑，而非填补受害人遭受的损失。“惩罚性赔偿金”与被告致害所需的赔偿实际上并无关系。它设立的初衷也是为了起到警示的作用让类似的事故不再发生。但是在实际使用中，法庭宣判的这类赔偿金数目越来越大，且近年来已经远远超过事故本身的赔偿金额，从而也加重了被告和保险公司的负担。

　　法院的判罚一般都会保护受害的弱势一方。美国这种法庭方的判决倾向使得拥有责任保险的致害者在审判中处于一种天然被动的处境，也诱使受害方提出很多无价值或者说投机性的诉讼，有些受害者就算明知事故的责任并不在侵权者，也十分乐于从事这类投机性诉讼，因为官司输了成本并不高，但是一旦胜诉或者得到保险公司提出的和解将获得大量的赔偿。这类投机性的诉讼不仅损害了美国司法系统的效率，也增加了医疗事故的致害者(院方)和保险人的管理成本。

　　医务人员们就算能够在最后的判决中胜诉，也需要支付大量的辩护成本，而根据美国现行医疗责任保险单条款的约定，这部分辩护成本是可以通过医疗责任保险转嫁到保险人身上的。这也是最后导致保险公司大幅提高医疗责任保险费的关键因素。

　　针对日益激烈的医疗责任保险危机，美国政府和立法机构已在思考如何有效解决，并在酝酿一场规模较大的司法改革，而现有的加利福利亚州的MICRA法令就是一个较好的参考对象。在MICRA的基础上，美国田纳西州、佛罗里达州爱达荷州等州已经开始采用一些积极的司法改革行动，目前提出的主要改革措施包括以下几点：

　　第一，对“惩罚性赔偿金”和“疼痛与痛苦”类的赔偿金进行封顶。对案件本身的正常赔偿金不做限制，但对用于弥补个人的精神和心理痛苦的赔偿金和用于惩罚性质的惩罚性赔偿金则设定一个上限。这就杜绝了医疗服务人员为惩罚性赔偿金和非经济类赔偿支付天价赔偿的可能性，从而有效地保护了医疗职业人员的利益，同时保证了惩罚性赔偿金等的原有作用。

　　第二，对律师从医疗事故责任案件中所获得的费用进行封顶。这样做的目的是为了匡正律师们的行为，避免在他们的推波助澜下将责任赔款滚雪球般滚大。同时考虑对那些鼓动受害者从事毫无胜算的诉讼的律师们给予罚款，从而有效限制无意义的诉讼数目的增长。

　　第三，在对被告受害者的赔偿上，若原告能够提出有力证据证明被告已经获得了工伤保险等有关赔偿，那么对他们的赔偿就不允许重叠。这等于利用了财产保险里的重复保险原则。显然，只要患者能够得到及时的补偿和救治，那么允许他们索取过多的重复赔偿便会对事故责任方造成过重的负担。改革对受害者的这方面索赔进行了限制，目的也是想减轻事故责任方的负担，而不是要损害受害者的权益。

　　第四，改革允许致害者及其保险公司有一个时间周期来支付所需要的赔偿。这就意味着致害者不必再短期内就支付大额的支出，从而拥有了一段缓冲的时间。对于保险公司来说这个措施所体现的优势更为明显，因为保险公司可以充分利用这段时间，加速资金的周转来最大限度地减少赔偿的损失。

　　这也就不难理解为什么我国医疗服务领域会频频发生矛盾尖锐的医患纠纷，这严重扰乱了正常的医疗服务体系并加大了院方的经营成本。目前，国内一些地区已经开始在研究医疗责任保险制度体系的建立，如海南省在2010年9月对省内所有公立医疗机构统一推行医疗责任保险制度，并成立了海南省医疗机构责任保险工作联席会议。甘肃省卫生厅则在2010年11月制定了《甘肃省实施医疗责任保险工作方案》，要求省内二级及以上医疗机构应于2011年内全部参加医疗责任险统保。其余各省市也都有类似的规定和措施出台，积极探索本地医疗责任保险制度的改革。但美国医疗责任保险的发展经验表明，如果陷入类似美国的责任保险危机漩涡里，将会加大医疗服务体系和责任保险体系的管理成本，并影响国家司法体系和保险市场体系的稳定性。因此，应在医疗责任保险的发展中保持清醒，在发展之初就应防微杜渐。总的来说，美国的医疗责任保险危机对我们有以下几点启示：

　　第一，在医疗事故赔偿金的处理上，不宜过分加重对医务人员的负担。我国目前还没有出现过使用惩罚性赔偿金的情况，但在2010年通过的《侵权责任法》中，已经明确提出了惩罚性赔偿金的概念。相信随着我国侵权法体系的进一步发展，惩罚性赔偿金将得到大量运用。而我国类似于疼痛与痛苦赔偿金的精神损害赔偿金的索赔数额最近几年有逐步增加的趋势，因此应在妥善保护受害者权益的同时，有意识地控制这类非实质赔偿性的支出，以免造成由于这类赔偿金逐步上涨而使得整个医疗责任保险系统沉重的负担。

　　第二，法庭判决时，应采用以事故责任为主的法国模式而不是采用以责任保险为主的美国模式。正如本文的分析所示，以责任保险为主的美国模式，倾向于将事故责任判决给拥有责任保险的一方，这大大影响了医疗事故责任判决的公正性，同时也加重了致害方和保险公司的负担。此外，法庭判决也不能简单地以事故的严重程度来影响判决的公正。虽然在法庭上可以出于人道主义给予严重受害的被害方一定的补偿，但决不能以此来作为判决的基础。

　　第四，在对被害者的赔偿上，只要能够保证被害者获得及时救治，便不宜重叠各种赔偿。对受害者的多次补偿只会造成社会资源的浪费和致害者负担的加大。而且在能够保障充分补偿受害者的基础上，应允许致害者和保险公司采用一段较长的时间来偿还金额较大的赔偿。

　　第五，应加强对受害者诉讼动机的管理。从前面的分析可知，投机性诉讼或者说无价值诉讼也是造成责任保险危机的一个重要因素。要遏制受害者从事无价值的诉讼，除了前面所提到的加强对律师的管理之外，加强对民众的宣传与教育也是十分重要的。只有让真实可偿的责任事故诉讼成为主流，才能保证无价值的诉讼远离侵权法体系。

　　第六，在侵权法改革的开展上，要谨慎而有序。侵权法的发展如果领先于责任保险，则必将导致责任保险覆盖的范围过大，商业责任保险无法维持；而反之，如果落后于责任保险，则大量责任定义不明，将限制责任保险的发展。因此，在侵权法改革开展上，要采取循序渐进的方式，根据责任保险的发展状况，有针对性地实施侵权法改革。只有这样，才能有效地实现责任保险与侵权法之间的和谐发展。

　　由于我国医疗责任保险系统还不完善，尚处在发展之中，而且司法系统状态也与美国存在较大的差别，所以短期内不太可能出现如美国一样的医疗责任保险危机。但是这并不意味着类似的问题不会在我国出现。随着我国医疗责任保险的进一步发展，探索一个完善的既能有效保障受害者权益又不至于造成医务人员负担过重的医疗责任保险系统，需要我们进行长时间的摸索和努力。