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我国农村医疗保障的历史及现实选择

刘菁

　　摘要：我国是一个农业人口大国，解决好广大农村人口的医疗保障问题，不仅关系到能否满足广大农民医疗保障的需要，而且关系到21世纪中国农村经济的发展和社会的稳定。本文通过对我国农村医疗保障的历史回顾和现状描述，提出了坚持和完善农村合作医疗制度的思路。

　　中国是一个农业大国，农业人口占总人口的80%以上，解决好广大农村人口的医疗保障问题，不仅关系到能否满足广大农民医疗保障的需要，而且关系到21世纪中国农村经济的发展和社会的稳定。从目前的情况看，我国尚未对农村人口建立起行之有效的医疗保障制度，广大农民基本上是属于缺乏医疗保障的自费群体。由于昂贵的医药费，农民有病得不到及时医治，一定程度上影响了农村人口的健康水平，进而影响到农村经济的发展。因此，农村医疗保障问题不容忽视，值得研究。

　　一、我国农村医疗保障的历史

　　我国农村医疗保障一直采用合作医疗制度。合作医疗制度是一种在各级政府支持下，按照互助共济的原则建立起来的、为广大农村居民提供基本医疗卫生保健服务的医疗保障制度，它萌芽于20世纪40年代陕甘宁边区出现的卫生合作社。50年代，东北各省为解决广大农村缺医少药问题，也积极采用群众集资办法举办卫生机构。正式出现合作医疗制度是在1955年农业合作化运动的高潮时期。当时，山西、河南、河北等地农业生产合作社大力举办卫生保健站，其基本做法是：由农业生产合作社、农民群众共同筹资建立保健站。农业生产合作社从公益金中拿出15%～20%，每个农民每年再交少量保健费，形成合作医疗基金，农民免费就医。农村保健医生的报酬采取记工分和支付一定现金的形式。这种办法很快得到了一些农业生产大队的响应。到1960年，全国农业生产大队建立合作医疗的已达40%。1965年6月，毛泽东同志做出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示，同年9月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，极大地推动了农村合作医疗的发展。1968年，毛泽东同志又亲自批发了湖北省长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验，称赞“合作医疗好”。从此，合作医疗在全国蓬蓬勃勃地发展起来。1978年五届人大又在《中华人民共和国宪法》中把合作医疗列了进去。1979年，卫生部、农业部、财政部等部委下发了《农村合作医疗章程(试行草案)》，对合作医疗制度进行了规范。至1980年，全国农村约有90%的行政村(生产大队)实行了合作医疗。但是，当历史进入20世纪80年代，我国取消了政社合一的“人民公社”，实行家庭联产承包责任制，农民家庭重新成为农业生产的基本经济单位，合作医疗赖以依存的集体经济制度不复存在，于是合作医疗制度出现了滑坡。1985年.全国实行合作医疗的行政村由过去的90%猛降至5%。1989年，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的4.8%。

　　20世纪90年代以来，我国进入了建立社会主义市场经济阶段，如何解决新时期农村医疗保障问题无法回避地摆在了面前。1993年，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中又提出要“发展和完善农村合作医疗制度”。1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织在全国7个省147个县开展了“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作。1996年7月，国务院研究室、卫生部等在河南召开了合作医疗经验交流会，会议分析了合作医疗的产生、发展与作用，明确了发展与完善合作医疗的目标和原则，提出了发展与完善合作医疗的具体措施。1997年1月，中共中央、国务院做出了《关于卫生改革与发展的决定》，指出“合作医疗对于保证农民获得基本卫生服务、落实预防保健任务、防止因病致贫具有重要作用”.要“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”。卫生部等于同年3月向国务院提交了《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》，国务院当年5月批转了这个“意见”。党中央、国务院所做的这一切，在一定程度上促进了农村合作医疗的恢复与发展。据卫生部1998年“第二次国家卫生服务调查”统计，全国农村合作医疗的比重由80年代末的5%提高到了6.5%。但是，与70年代末90%以上的合作医疗覆盖率已无法相比。

　　不可否认，在过去的几十年里由于合作医疗的实施.我们才能够在广大农村广泛持久地开展爱国卫生运动、预防和控制传染病和地方病、实施计划生育及儿童免疫计划等，从而有效地改善了农民的健康状况。一是抑制了传染病、寄生虫病和地方病的流行。在规定的24种传染病中，基本消灭了天花、古典性的霍乱、鼠疫、黑热病、回归热、斑疹伤寒等；有效控制了白喉、猩红热、伤寒、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、百日咳、麻疹等病的发生。南方常见的血吸虫病患者由50年代初的1000多万人下降到1982年的100万人左右，疟疾病患者由50年代初的3000多万人下降到1982年的204万人。二是死亡率，尤其是婴儿死亡率大幅度下降。建国以来，我国人口死亡率迅速下降，由50年代的14%o下降到70年代以后的7%o左右。婴儿死亡率由30年代的200%o下降到80代的30%。(1982年第三次人口普查结果)。三是平均期望寿命(指某一人群可能存活的平均岁数)迅速提高，在同类国家和地区位居前列。30年代，我国农民平均寿命只有30多岁(1931年农民平均寿命男性34.85岁、女性34.63岁)。50年代以来，随着我国农村卫生状况的显著改善和死亡率的大幅度下降，1997年农村居民平均寿命达到68岁以上，比30年代调查的平均寿命增加1倍。

　　我国作为一个人口众多的发展中国家，在卫生保健方面取得的成绩令世人瞩目，世界银行和世界卫生组织曾高度评价中国的农村合作医疗是“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”，70年代末医疗保障“几乎覆盖了所有的城市人口和85%的农村人口，这是低收入发展中国家举世无双的成就”

　　二、我国农村医疗保障的现实

　　20世纪80年代以后，农村合作医疗解体，农民失去了最基本的医疗保障，直接造成的后果：一是农村预防保健工作薄弱，一些早已消灭的传染病、寄生虫病、地方病又重新抬头，而且一些新的传染病(如性病、艾滋病)发病率出现上升趋势，一些致死性传染病、严重的地方病正威胁着农民的健康。据《中国卫生年鉴》(2001年)统计，2000年肺结核病、传染病(肺结核除外)仍位于农村前十位疾病死亡原因之列。二是医疗保障制度的缺失使沦为自费医疗群体的广大农民的身体健康状况不容乐观。1993年与1985年相比，农民的两周患病率，慢性病患病率、因病休工天数、因病卧床天数等指标都有明显增加，分别从69%o提高到128.2%。，从86%。提高到130.7%o'从5.4天提高到6.8天，从2.4天提高到3.2天。农村居民需要住院而未住院率高达42%，其中60%是因为经济困难。三是医疗费用迅速攀升，超过了农民实际收入的增长幅度。1990年到1999年，农民人均纯收入从686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍，而同期农民每人次平均门诊医疗费用和住院费用分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891.1元，增长了6.2倍和5.1倍，医疗费用的增幅大大超过了农民的承受能力。农村的贫困户70%是因病所致，西部因病致贫者达300万人～500万人。这种状况直接影响农村经济的发展。所以，保障广大农民的身体健康，已成为我国新世纪医疗保障工作的重点。

　　三、我国农村医疗保障的选择

　　从我国农村医疗保障的历史，不难看出合作医疗对我国农村卫生事业和农民身体健康发挥的积极作用。20世纪80年代以来，合作医疗制度大面积滑坡使农民健康状况恶化，这从反面又印证了合作医疗的积极作用。但是，理论界有人认为，合作医疗是计划经济的产物，不符合市场经济的要求，应完全放开农村医疗服务，走市场化的路子，允许社会、个人投资举办医院和医疗诊所。笔者认为，至少在现阶段农村医疗服务不能完全走市场化的路子。完全放开农村医疗市场，一方面会影响农村预防保健工作的开展；另一方面会增加农民就医负担，使农民看不起病的问题更加突出。这些年农村医疗保障的现实已充分说明了这一点。虽然改革开放以来，农村发生了深刻的变化，农民生活水平有了显著的提高。但是，在广大农村，特别是贫困落后地区，相当长时期内人均收入和医疗支付能力将处于低水平，这种低水平就决定了我们还只能选择传统的农村合作医疗制度。尽管传统的农村合作医疗制度存在着这样或那样的问题.但是，我们应该清醒地看到，它在现阶段还是与我国农村经济发展状况相适应的，对于“保证农民获得基本卫生服务、落实预防保健任务、防止因病致贫具有重要作用”。

　　对于这个问题，有关部门和组织也做了大量的可行性研究。国务院政策研究室、卫生部和世界卫生组织1994～1998年在全国7省1／I县开展了“中国农村合作医疗改革研究”。该研究基本覆盖了我国不同经济发展水平地区，研究的结论是：政府政策和经济支持是合作医疗成败的关键；完善合作医疗的管理和监督机制才能保证合作医疗的正常运行和持续发展；合作医疗管理信息系统的建立和完善是合作医疗巩固和发展的一项基本条件；合作医疗对减轻农村医疗费用负担有积极作用。由世界银行贷款、中国政府实施的“加强中国农村贫困地区基本卫生服务项目(卫生Ⅶ项目)”对合作医疗制度的筹资、管理、监督和服务质量等，开展了大量试点和探索，得出；改善农村贫困地区基本卫生服务不仅要从供方人手，提高医疗卫生机构服务能力，更重要的是提高需方医疗卫生服务的购买力，最有效的办法是建立农民基本医疗保障制度；在多种医疗保障办法中，合作医疗是农村贫困地区农民基本医疗保障制度。该项目利用英国国际发展部的赠款，在重庆、甘肃的5个县按参加合作医疗的农民每人每年给予lo元补助的形式.模拟政府投入，进行合作医疗试点。试点结果表明，政府投入是开展合作医疗的必要条件之一。卫生部基妇司、联合国儿童基金会1999年进行的“市场经济条件下合作医疗制度改革与发展研究”分析了实施合作医疗的必要性、可行性及主要障碍，探讨了合作医疗立法、筹资机制、管理体制和补偿模式，得出的结论是：要从改革的大局、农村社会稳定和经济发展的高度，认识建立健全农民医疗保障制度的重要性和紧迫性；合作医疗为主、多种形式并存是农村医疗保障基本模式的适宜选择；立法是实施农村保障制度的前提；财政投入设立专项基金是农民医疗保障可持续的关键。大量的理论研究和实践已表明，现阶段在农村坚持和完善合作医疗制度是一种理性选择。只要我们能够正确认识传统合作医疗制度，扬长避短，一定会发挥其在农村医疗保障中的积极作用。所以，坚持和完善农村合作医疗制度是本文最终的归宿。

　　1.通过立法来保证农村医疗保障的实施，通过政策来强制广大农村人口参加合作医疗。农村医疗保障制度作为农村社会保障体系的重要组成部分，肩负着保障农民健康、稳定社会职责，政府应把它和义务教育一样视为基本国策，通过立法具体规定各级政府的职责、管理方式及筹资办法，而不能仅停留在有关部门的条文和规定上。纵观世界各国医疗保障的实施情况，无一例外的都是以法律作为后盾，并采取一定的强制措施。如英国国家卫生服务、新加坡健康储蓄保险和德国社会医疗保险均带有不同程度的强制性。从我国的实际情况来看，以往合作医疗的弊病之一，就是过于强调自愿原则，法就更谈不上。20世纪60年代至80年代初期，合作医疗发展较快，与毛泽东同志对合作医疗的积极倡导有关。而后，国家对合作医疗采取了放任自流的态度，合作医疗逐渐滑坡。90年代中央有关部门重新提出“发展与完善合作医疗”，但是，国家出台的合作医疗政策是“坚持民办公助和自愿参加的原则”，这就使发展合作医疗失去了国家强有力的政策支持。而且90年代以来，农民收入增长缓慢，各项提留不断增加，农民负担较重。为了减轻农民负担，农业部等五部委颁布的《减轻农民负担条例》中，把“合作医疗”项目视为“交费”项目，列为农民负担，不允许征收，结果导致一些恢复合作医疗的试点地区再次放弃合作医疗制度。从国家整体利益和农村居民个人的利益出发，医疗保障既是政府职责，也是个人义务，强制实施才能保证双方利益的实现。

　　2.建立“三级一体化”(县医院、乡卫生院、村卫生室)农村医疗保障体系，明确县医院、乡卫生院、村卫生室在“三级一体化”农村医疗保障体系中的职责和任务。在设立县、乡、村三级农村医疗卫生机构时，应本着合理利用卫生资源、方便当地农民不同的医疗及卫生保健需求的原则。乡卫生院可根据各乡区域位置和交通状况设置，不一定所有的乡都要设置。根据县、乡，村三级各自的职责和任务，政府为三级卫生机构配备必要的医疗设备及医务人员。县、乡、村三级统一调配人员、统一收费标准、统一药品采购和调拨、统一医务人员报酬发放标准等，避免不必要的恶性竞争.使不同的患者分散在县、乡、村三级卫生机构，从而满足广大农民不同的医疗及卫生保健需要。

　　3.国家财政给予一定补贴。传统的农村合作医疗经济基础比较脆弱，国家没有投入.地方政府对合作医疗的财政支持有限。80年代以后，由于家庭联产承包责任制的实施，合作医疗失去丁往日的集体经济支持，合作医疗基金只能依靠向农民一家一户筹集。数额不大的合作医疗基金无法为农民看病提供很高的补偿，从而影响农民参加合作医疗的积极性。因此，要想农村合作医疗健康、积极发展下去，笔者认为国家财政必须给予一定的投入。实事求是地讲，过去的几十年里国家对农村卫生事业的投入是不够的。据统计，我国卫生资源的So%集中在城市。2000年农村人均卫生事业费12元，仅为城市人均卫生事业费的27.6%。2000年世界卫生组织对191个会员国进行医疗卫生公平性评价，中国排在倒数第四位,这不能不引起我们的重视。g003年“非典”流行期间，人们最怕“非典”在农村传播，就是因为农村卫生防疫系统极共薄弱，医疗条件差。如果一旦在农村传播，后果不堪设想。

　　4.建立高效的筹集和使用合作医疗基金的机制。传统的合作医疗是以乡、村为单位，按人头交纳费用，形成合作医疗基金，看病的一切费用由合作医疗负担。这种做法：一是覆盖范围小(以乡、村为单位)、筹资水平低，筹措到的有限合作医疗基金必然降低医疗费的补偿水平，对农民没有吸引力。二是按人头交纳费用，利用一部分医药费用支出少的人群交纳的费用去补偿另一部分医药费用支出多的人群，必然会影响医药费用支出少的人群交纳合作医疗基金的积极性，再加上“自愿参加”的政策导向致使筹资渠道不畅。三是筹集到的有限合作医疗基金的使用缺乏监督机制，浪费严重，而且不同的人享受的医疗待遇不同.如干部多拿药、拿好药，还有人情药等，致使农民对合作医疗制度的公平性失去信心。所以，建立高效的筹集和使用合作医疗基金的机制是农村合作医疗发展的条件。笔者认为，在合作医疗基金的筹集上，以县为单位，提高合作医疗保障能力，农民个人缴纳的保险费全部记在个人名下，即建立个人账户，个人缴费积累的资金属于自己。这样做在现阶段农村经济水平低，农民共济意识差的情况下，有利于调动农民参与合作医疗的积极性，有利于农民增强自我保障意识，集体和国家补助全部记人统筹账户，起调剂余缺作用，实现合作医疗互助共济的目标。在合作医疗基金的使用上，县、乡、村三级要利用现代信息工具联网，明确合作医疗保障的范围、报销额度等，定期公开合作医疗基金的收支情况，接受群众监督。

　　5.坚持因地制宜的原则，建立多种形式的农村医疗保障制度。由于中国幅员辽阔，各地经济，社会发展水平差异很大，而且这种差异不可能在短期内得到根本改变。因此，我们不能够也不应当在各地建立农民医疗保障的问题上采取“一刀切”和“统一模式”。笔者认为，基本的合作医疗标准确定后，应允许各地区从自己的实际情况出发，因地制宜地积极探索适合本地区经济发展水平的多形式、多层次的医疗保险制度。在不发达的农村地区，特别是贫穷落后地区，以推广合作医疗保障制度为宜，实现“人人享有初级卫生保健”目标。在发达和中等发达的农村地区，推广合作医疗保障制度的同时应推行大病医疗保险制度。因为，合作医疗保险制度毕竟补偿水平低，属于一种低层次的医疗保障制度，仅仅是一种经济发展水平还不高的无奈选择。

原载《农村经济》2005年第10期

更新日期:2005/12/4
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