摘要：在全民医侏体系初步建立、人民群众看病就医有了基本保障之后，我国大病医疗费用负担重的问题日益凸显。2012年，我国启动城乡居民大病保险工作，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。大病保险运行一年多以来，形成了太仓、厦门、杭州等多种模式。这些模式在起付标准、封顶线、大病保险发展定性和经办主体等问题上存在一定差异并引发一些争论。对此，我国大病保险应取消封顶线，并在经济发达的地区试点个人自付限额。经办主体实行多元化，部分地区等条件成熟后再交由商业保险经办，以利于制度的稳定发展。在运行机制上，应成立专门、独立的审查机构，按照各方协商一致的标准审核医疗费用，并根据审核结果向医疗机构支付费用。
关键词：大病保险，运行机制，灾难性医疗支出
2012年8月，国家发改委等六部门联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》）。在该《意见》的指导下，我国各地根据自身实际情况开展大病保险试点工作，形成了太仓模式、湛江模式、厦门模式、新乡模式、杭州[模式等多种模式，积累了许多有益的经验。但是，在大病保险运行过程中，关于起付线和封顶线的设置、大病保险定性、经办主体等问题也存在一些争论。本文对具有代表性的太仓模式、厦门模式和杭州模式的运作机制进行比较，借鉴国外社会医疗保险国家的经验，对大病保险运行存在的一些争议进行梳理和分析，希望为我国大病保险的进一步发展提供参考。
一、大病保险运行机制分析
1.太仓大病保险的运行机制
太仓模式运行机制见图1。江苏省太仓市属于经济发达地区，城乡差异不大，已经实现基本医保全覆盖。2012年，为了减轻人们的大病支付压力，太仓市按照职工每人每年50元、城乡居民每人20元的标准筹资，共筹资2277.27万元，建立起覆盖全体职工和城乡居民的大病保险制度。在这一制度中，商业保险公司通过竞标方式获得经办资格，参与大病保险的相关事务。医保经办机构制定严格的规则，对商业保险的经办活动予以监督。在费用补偿方面，太仓市对参保人员一年内个人负担在1万元以上的医疗费用部分，根据费用分段，按照比例递增方式进行报销，报销数额上不封顶，可以突破基本目录，但也有严格限制。在报销流程上，参保人自己或委托他人携带住院证明等相关材料到指定的地方进行报销，由商业保险公司进行审核后支付。商业保险公司招聘8名工作人员，除2人固定从事理赔外，其他人由医保中心调度，承担对医疗服务的监管工作。同时保险公司聘请18名医学专家，成立专家评审团队，对有问题的病例进行外部专家评审。医保经办机构根据监督结果按照相关规定对违规案件进行处理。在责任分担方面，设置基础盈亏率为4.5%，对超出部分，无论盈亏，都由医保中心与保险公司双方各自分担50%。医保中心每年对保险公司进行考核，并根据考核结果决定是否将预先扣除的5%再保险基金退还给保险公司。从目前大病保险资金运行情况来看，2012年太仓市有3086名参保人员获得补偿，补偿总额为1920万元，补偿率为84.3%。对于住院医保实际报销比例，城乡居民提升11.87%，职工提升6.05%。商业保险机构提取基本服务费102万元，为筹资总额的4.47%；提取绩效服务费95万元，为筹资总额的4.17%。结余160余万元返还“大病再保险”资金专户，作为风险调节金。总体上，太仓市大病保险模式有效减轻了病人的经济压力，健全了全民医保体系。
2.厦门大病保险的运行机制
厦门模式运行机制见图2。2010年福建省厦门市借鉴职工补充医疗保险制度，建立城乡居民大病保险制度。2012年城乡居民按每人每年10元进行筹资，占城乡居民基本医疗保险筹资标准的2%（城乡居民基本医疗保险筹资标准为每人每年500元）。在经办主体方面，商业保险公司通过竞标方式获得经办资格，厦门市保监局对保险公司的投标行为进行规范。社保部门除了制定相关政策约束商业保险公司并按照竞标合同的约定支付大病保险保费外，并不直接干预商业保险公司的具体运作。参保人在一个社保年度内的门诊、住院累积超过基本医疗保险最高支付限额10万元以上的医疗费用，均纳人大病保险报销范围，实现基本保险与大病保险的衔接，职工和居民大病保险报销比例分别为95%和80%。2012年厦门大病保险最高支付限额为职工40万元，加上基本医疗保险最高支付限额10万元，实际上达到社会职工平均工资的9.5倍；城乡居民大病保险限额为35万元，达到2011年度城镇居民可支配收入的12倍和农村居民纯收入的33倍。在报销流程方面，参保人去定点医疗机构看病，只需支付自付部分，其他部分由医疗服务机构向商业保险公司申请，商业保险公司根据审查情况支付医疗费用。对异地就医的参保人，由医保经办机构提供信息和票据，商业保险公司审核后向参保人支付异地就医医疗费用。保险公司建立专门的医疗审核和巡查队伍，进行现场稽核与实时监控，社保经办机构依托基本医疗保险信息系统，通过网上预警稽核检测平台进行监管。在责任分担方面，厦门市建立风险盈亏动态调整机制，社保部门委托第三方审计保险公司的直接盈利率和亏损率，直接盈利率超过3%的资金由保险公司返还医保基金，直接亏损率超过3%的资金则由医保基金补偿给保险公司。从目前运行情况看，厦门大病保险制度建立以来，共收取保费3.63亿元，有1.1万人享受了大病保险待遇，获得赔付3.08亿元，大大减轻了患大病参保人员的经济负担，有效化解了因病致贫、因病返贫风险。
3.杭州大病保险的运行机制
杭州大病保险运行机制见图3。杭州市大病保险由社保部门管理的基本医疗保险管理服务中心（以下简称管理服务中心）经办。2008年杭州市开始实施职工医保、城乡居民医保、医疗救助制度合并管理的“大医保”模式，把医疗服务管理职能从人社部门、卫生部门和民政部门统一整合到管理服务中心，并由其统一管理和运作，实现参保人从门诊、住院、重大疾病医疗补助“通道式”的全过程保障。参保人持“一卡通”只需支付个人自付部分费用，就可以在全市2000多家定点医院和药店就医购药，其他医药费用由定点医药机构与管理服务中心结算。杭州模式的最大特点是管理服务中心引入了由中公网开发的医保基金审核系统。在签订严格的保密协议后，管理服务中心把参保信息以及参保人就医购药信息上传到审核系统，由第三方进行初审并制定初审意见书。定点医院和药店可以通过指定的网站下载第三方的初审意见书。如他们对初审意见书有异议，可以向管理服务中心提供相关材料并进行申诉。管理服务中心根据提供的材料进行复审，对解释合理、充分的内容子以接受，并把复审结果通知医院和药店。管理服务中心经确认并扣除确有问题的医疗费用后，支付符合规定的费用。杭州的大病保险由社保部门管理，其经营风险也由政府兜底。目前该制度运行良好，基金收支平衡，无须政府承担责任。
通过对上述三种模式运行机制的比较，可以看出，太仓、厦门、杭州三种大病保险模式都在一定程度上提升了重大疾病患者的保障水平，缓解了政府对医疗机构监管、人员配置不足等问题。但是，三种大病保险模式仍有许多不同（见表1）。在经办主体方面，厦门完全由商业保险公司经办；太仓虽然由商业保险公司经办，但社保部门对其有严格的监管；杭州仍然由社保部门管理的管理服务中心经办。目前这三种模式运行平稳有序，在保障资金安全的前提下均提高了对大病患者的保障水平，因此经办主体的性质对大病保险运行效果的影响并不明显。在监督方面，太仓和厦门模式中商业保险公司参与对医疗服务机构的监督；杭州模式则主要通过技术创新引入审核系统，对每一张单据进行审核。这三种模式都在一定程度上解决了政府监管方面人员配置不足的问题。在医疗费用补偿方面，太仓模式中个人支付医疗费用后，通过票据向商业保险公司申请再保险补偿；厦门模式中个人只需要支付自付部分，其他医疗费用由商业保险公司和医疗服务机构结算；杭州模式则由管理服务中心经过初审、复审、终审后向医疗结构支付符合规定的大病保险费用。从方便参保人的角度，厦门模式和杭州模式具有一定优势。太仓模式中商业保险公司在政府的严格监管下运作，大病保险业务非营利性特征更加明显。杭州模式通过引入的审核系统对每一笔就医购药行为进行全面审查，避免了抽查放大审查方式带来的侥幸和不公平，使监管变得更加有效和公平。
二、大病保险运行中主要争论分析
从表1看来，太仓、厦门、杭州三种大病保险模式之间存在较大的差异，这些差异引发一些问题和争论，如灾难性医疗支出标准下的起付线、封顶线问题，全民医保背景下大病保险发展定位问题，地区较大差异下经办主体选择问题等。
1.灾难性医疗支出标准
《意见》把大病保险设立的重要目标确立为力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出，也即把灾难性医疗支出作为大病保险保障水平的重要参照物，所以有必要对灾难性医疗支出的概念进行分析。世界卫生组织（WHO）认为，一个家庭在医疗上花费超过50%的非食品支出，将会导致赤贫的结果。灾难性医疗支出（catastrophic health expenditure）是指在医疗上的累积支出超过了非食品家庭支出的40%（-7）。也有学者指出，对于恩格尔系数较高的地方（如印度古吉拉特邦恩格尔系数高达60%）来说，住院支出超过家庭年收入的10%就会导致灾难性医疗支出。把灾难性医疗支出的标准换算成国内相应的统计指标，大体相当于城镇居民年人均可支配收入或农村居民年人均纯收入的水平。由此，灾难性医疗支出标准可参照医疗支出占家庭总收入的比重或者占家庭非食品支出的比重确定。只是这将导致大病保险保障标准在不同地区存在差异。因为根据《意见》计算得出的全国城镇家庭灾难性医疗支出标准是世界卫生组织标准的1.97倍，农村是1.44倍，这可能是由我国较高的恩格尔系数（2011年，我国城镇居民家庭恩格尔系数为36.3%，农村居民家庭恩格尔系数为40.4%）导致。
实践中，我国各地大病保险根据灾难性医疗支出设定的起付标准也存在较大的差异。陕西、广东、湖南、浙江等省份根据城乡居民人均年收入确定起付标准，还有一些地方根据其经济水平和承受能力确定具体数额，如云南楚雄市起付标准的具体数额是3000元，甘肃、青海、吉林是5000元，宁夏是6000元，辽宁是10000元。
从国际上看，一般情况下自付医疗费用占家庭支出的比重比较低，如2009年OECD国家自付医疗费用占家庭支出的平均比例为3.2%，其中捷克、荷兰、法国和英国占家庭支出的比例不足2%，希腊、瑞士超过5%，美国是3.1%。另外，对灾难性医疗支付的运用主要体现在设置个人支付最高限额。因为疾病造成的灾难性支出具有公共产品的性质，国际上通用的做法是对疾病支出设立止损点，即当参保人看病的自付费用达到一定数额，新增的费用全部由社会保险来承担。如韩国规定收入标准在上限额标准保险费下位50%以下的参保人，个人年负担限额为200万韩元；在中位50%-80%的参保人，个人年负担限额为300万韩元；在上位80%以上参保人，个人年负担限额400万韩元；超额部分由公共凯构负担。日本根据参保人收入情况确定自付限额，低收入者月白付限额为3.54万日元；中等收入者月自付限额8.01万日元＋（医疗费用-26.7万）×l%；高收入者自付限额为15万日元＋（医疗费用-50万）×1%。德国按家庭收入一定比例设立个人自付止损额，一般为家庭总收入的2%，严重慢性疾病患者为1%。
按照灾难性支出的止损原则，大病保险的报销封顶线并不合理。由于发生大额医疗费用的人员本身比较少，而人数随着费用增加也迅速减少，即使不设置最高支付限额，极少数重特大医疗费用的补偿占大病保险基金的总量也比较低。因此，封顶线的有无对于基金支付压力影响非常小，只是对参保人或者有重大疾病的患者产生重要影响。在实践中，有许多地方，如江苏省的太仓市、陕西省的西安市、云南省的楚雄市、宁夏回族自治区的固原市和石嘴山市、安徽的马鞍山市和芜湖市等地，没有设置大病保险的封顶线。这些地区并没有因此出现高额医疗患者异常增加的情况，反而有效缓解了重特大疾病患者的经济负担，体现了医疗保障的公平性。因此，不管是从理论上还是实践上，大病保险的封顶线都要逐步取消。随着我国医疗保险筹资水平的提升，部分经济发达地区可以尝试根据收入水平分段设立个人自付最高限额，以真正化解国民的灾难性医疗支出风险。
2.大病保险发展定位
大病保险的产生是制度发展的要求，还是为修补目前医疗保障体系出现问题（如保障水平不足和大量医保资金闲置同时存在）的需要，这关系到大病保险发展的定性。如果大病保险是全民医保的构成部分，那么它是一个长期的制度。如果它是为解决原制度出现的问题而设立的过渡性制度，那么它将随着全民医保的发展和完善而逐渐消失。
从国家出台《意见》的背景来看，大病保险的产生基于地方实践的推动。当前我国医疗保险管理水平不高，尚停留在分担经济风险的阶段，未能有效抑制道德风险，只能用“高门槛”来保持基金自身平衡。这导致我国医疗保险待遇水平相对较低（如表2），整体上低于全球平均水平，与社会医疗保险模式的国家（如德国、日本、韩国）存在一定的差距。对此，各地开始探索解决的办法：厦门市2010年7月通过向商业保险公司购买大额医疗保障服务，建立城乡居民补充医疗保险制度；太仓市2011年建立再保险，实行城乡居民与职工一样的大病保险制度；湛江市2009年从城乡居民基本医疗保险个人缴费中划出15%，建立大额医疗补助；靖江市2011年建立大病医疗制度，从参保居民缴费中每人提取60元，建立大病统筹基金；长春市对个人负担较重的疾病病种进行重点救助。另外，还有一些地方如杭州市结合医疗救助建立重大疾病医疗补助制度。因此，大病保险政策的出台是中央层面对地方实践的初步总结和指导。
但是，是否需要建立一个新制度来解决出现的问题，或是在原有制度体系架构内把一些功能融合进去，进而化解这些问题，这是在制度发展过程中，特别是在全民医保背景下需要思考的重要问题。目前我国医疗保障冲突的根源是我国整个医疗保障体系，尤其是主干基本医疗保障体系存在严重的“碎片化”现象。应对碎片化带来的挑战，改革的方向应该是制度的融合，走向统一的全民健康保险制度。因此，如果以打补丁的方式来解决存在的问题，可能会产生一系列新的问题。如在制度衔接上，存在横向项目如城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险之间的关系问题，也涉及纵向保障水平之间如大病保险与医疗救助、基本医疗保险、社会福利等关系。从横向上看，把现有的职工大病补充保险制度与城乡居民的大病保险融合，涉及如何平衡筹资与待遇的关系。因为城乡居民与城镇职工在缴费上存在较大的差异，不管是绝对数还是相对比例（缴费占收入的比重），城镇职工都远远高于城乡居民。因此，如果在缴费存在较大差异的情况下（如太仓市职工占参保人人数的67.5%，居民占32.5%，而大病保险筹资中职工缴费占总保费的84%，城乡居民仅为16%），较大幅度提升城乡居民医疗保险的保障水平，可能导致群体的不公平，进而可能影响到整体医疗保障的可持续发展。表3显示，随着医疗费用的增加，太仓市城乡居民医疗报销比例不断趋近于职工，并在30万元以上部分，城乡居民医疗报销比例甚至反超职工。从纵向上看，大病保险与医疗救助、基本医疗保险等制度的衔接，关系到大病保险的瞄准机制，涉及大病保险的边界。因为保险具有权利义务统一特点，保障对象为参保人，所有参保人都需要缴费；而救助锁定的是特定人群，筹资应该由国家财政负担。从目前试点地区情况来看，大病保险资金主要来自医保基金的结余，或者通过提高整体筹资水平来筹资。这也表明个人是有缴费责任的，只是这个缴费具有间接性和隐性的特点。目前在我国新农合和城镇居民医疗保险中国家补助占主要部分，具有明显的福利性质，这在一定程度上弱化了个人缴费的义务。因此，如果要通过一个新制度来解决出现的问题，就要为可能出现的制度衔接、筹资、公平性等相关问题提供相应的解决路径。
能否通过制度内部的完善来化解出现的问题，而不是新建一个制度，也值得考虑。从发展趋势看，我国医疗保险本身包括了大病保障的设计初衷，目前的保障对象已经覆盖全民，保障水平也在不断提高，如杭州市城乡居民基本医保已经没有封顶线，保障范围从住院扩展到门诊，报销目录也在不断扩大。按照这样的发展路径走下去，当基本医疗保险发展到一定阶段时，大病保障功能必然融入进去，我国“碎片化”医疗保险制度在统筹和发展过程中也必将整合为一个整体。从这个角度看，大病保险可以说是一个过渡性的制度安排。
3.大病保险经办主体
经办主体是社会保险还是商业保险也存在较大争议。我国社会保障制度曾有过商业保险公司参与经办社会保险的经历，结果都以失败告终。商业保险公司经营基本医疗保险这种准公共产品并不比社会保障经办机构更具有优势。杭州市在大病医保实践中发现，社保经办机构也有能力做好这项工作。社会保险经办机构行政控制能力较强，商业保险公司专业核查和精算能力较强，很难说谁更具有优势。由于商业保险公司经办医疗保险存在逆向选择、道德风险等问题，目前在国际上许多国家政府对商业保险公司介入基本医疗保险都有严格的控制。德国学者Hartmut Reiners2013年在“中德社会保障法制研讨会”上关于《德国卫生事业的管理问题》的报告指出，在德国，基本医疗保险既有法定的医疗保险（GKV）经办，也有私人医疗保险（PKV）管理（目前德国公民中88%的人参加法定医疗保险，12%的人参加私人医疗保险）。为了规范医疗保险公司间的竞争，避免出现由于自愿选择带来的“逆向选择”和不公平竞争等现象，德国建立风险结构补偿系统（RSA），所有医疗保险公司的保费收入集中在一个“保费池”中，由一个联邦机构管理。根据每个投保人的年龄、性别和疾病风险等加权因素，每个医疗保险公司可以从该“健康基金”中获得一笔等于该风险群体平均治疗费的费用，并且私人医疗保险公司需要依法在公司内部单列与政府合作的非营利业务。因此，在目前尚无证据说明哪个更有优势的情况下，无论是社保经办机构还是商业保险公司均可以作为经办主体，各地可以根据实践中的具体情况来确定，实现经办主体多元化，甚至形成两者的合理竞争。尤其在一些条件不成熟的地区（实践中有些地方在大病保险招标时出现流标现象），可以允许在一定过渡期内仍然由社保经办机构运作，在经济、社会、制度条件成熟后再交由商业保险公司经办，这也许更有利于大病保险甚至整个医疗保障体系的平稳运行。当然，无论怎样，为保证制度达到预定目标，相应配套的法律法规和制度安排十分必要。
三、小结
通过上述分析和国内外比较，我国大病保险在运行机制上应着眼于以下几个方面：第一，在费用补偿方面要取消封顶线，经济发达地区在条件允许时试行个人自付最高限额，避免家庭遭受灾难性医疗支出的风险。第二，实现大病保险经办主体多元化，在条件成熟后再由商业保险公司经办。第三，患者就医购药只应支付自付的医疗费用，其他医疗费用由医疗服务机构向商业保险公司结算。同时建立相对独立、专门的审核机构，制定公平、合理的审核标准，对就医购药行为进行全方位审查。第四，大病保险制度的构建运行要结合国家“大医改”的背景，与医院、卫生体制、药品流通等相关制度配套改革，保证大病保险制度运行效果的正常发挥。
作者简介：仇雨临，女，中国人民大学劳动人事学院教授，博士生导师（北京100872）；黄国武，男，中国人民大学劳动人事学院博士研究生（北京100872）。
（原载 《中州学刊》2014年第1期 ）
