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摘要：基本医疗保险关系转移接续不畅已成为目前医疗保险制度发展的重要瓶颈，相关研究也逐渐成为热门话题。从内容上讲，目前国内学者关于基本医疗保险关系转移接续问题的研究主要集中在三个方面，第一，基本医疗保险关系转移接续的必要性和重要意义；第二，基本医疗保险关系转移接续的利益冲突阻碍因素；第三，基本医疗保险关系转移接续的完善策略。从人群上讲，以农民工为代表的流动就业群体成为关注的主要对象。在研究数量与研究深度方面，目前国内关于基本医疗保险关系转移接续的研究仍较为薄弱。通过对国内关于基本医疗保险关系转移接续既有文献的概括与总结，以期有一个清晰分明的梳理。

　　基本医疗保险关系转移接续的顺畅是基本医疗保险制度可持续运行的内在要求，是参保人权益不受损害的重要保障。在我国国快速工业化和城镇化背景下，社会流动人口大幅增加，城乡之间、中西部与东部沿海城市之间、机关与企事业单位之间劳动力的自由流动日益频繁，而目前基本医疗保险关系“各自为政”的管理规定严重制约了流动人口医疗保险关系的可持续发展，成为劳动力人口自由流动的瓶颈。

　　邓大松指出，由于制度设计不合理，管理水平较低等问题，社会保险关系接续难成为阻碍劳动者自由流动的巨大壁垒，损害了职工的社会保障权利，不利于制度可持续发展，阻碍人才和统一劳动力市场的建立。何文炯等认为，由于流动人口医保关系转移接续难，已经引发一系列问题，如异地医疗费用报销问题、异地就业人员退休累计缴费年限计算问题损害了处于流动就业状态的劳动者的社会保险权益，影响了他们参保的积极性，造成制度全覆盖与人员全覆盖之间的差距。褚福灵认为，由于有些地区接转外统筹地区的医疗保险关系时不承认其缴费年限，有些地区承认或者部分承认缴费年限，有些地区对新农合缴费和城镇居民保险缴费不计算缴费年限，有些地区则将该缴费按一定比例折算成职工基本医疗保险缴费年限等，这些不同做法，缺乏统一的衔接标准和科学的转接办法，严重影响了职工的医疗保险待遇，需要尽快采取措施加以解决。董成同时指出，社会保险关系跨地区转移困难对社会产生巨大负面影响，不利于我国市场经济的发展，不利于我国人才的合理流动，不利于城市化的进一步推进，不利于保险事业本身的发展。刘彦忠等对社会保险关系跨地区转移接续的重要意义予以阐述，刘指出，社会保险关系转移接续的顺畅有利于经济发展，有利于人才流动，有利于以农民工为主体的广大流动劳动人口的流动及其权益保护，有利于保护全体人民群众正常流动过程的利益，有利于城市化的推进发展和“三农”建设，有利于社会保险事业本身的推进发展。尽管基本医疗保险关系转移接续迫在眉睫，亦有学者指出医疗保险全国统一转移接续时机成熟，但条件不充分，陈蔚认为，医疗保险全国统一转移接续是大趋势，有现实需求，目前的时机成熟，但条件不充分，应该鼓励地方根据条件先行探索。首先，各级政府财力有限；其次，医保存在区域封闭管理、制度分割的特点，全国医保制度差异巨大，统一任务艰巨，再加上各个医保制度从硬件到管理的部门化，统一势必需要一个长期的利益协调过程；第三，农村养老保险制度刚刚启动，势必增加了地方政府投入医保转移接续的难度。

　　就基本医疗保险关系转移接续的必要性与重要意义而言，学界主要从转移接续难对医疗保险制度发展影响、对劳动力就业和转移的影响、对城市化进程的发展等层面进行了分析，基本达成共识，认为不同医疗保险体系之间相互分割以及不能有效转移，阻碍了劳动力自由流动，弱化了社会保障制度的整体效应，损害了参保人的医疗保险权益，不利于城市化进程的推进。总体而言，可以从以下三个角度解读，首先，流动人口的固有特性要求基本医疗保险关系必须能够实现转移接续。以农民工为主体的流动人口多从事低薪高危行业，大多数流动人口面临医疗服务供给不足，异地报销困难等问题，由于转移接续困难，现行基本医疗保险制度未对流动人口发挥应有的保障功能，流动人口基于自身特性而产生的对基本医疗保险的特殊需求并没有得到满足；其次，实现流动人口基本医疗保险关系转移接续是保证我国基本医疗保险制度持续运行的内在要求。各地针对外来人口的基本医疗保险制度在实施过程中出现退保频发的现象表明，医疗保险关系无法跨地区转移接续尤其是无法跨省转移接续是主要原因。最后，我国城市化发展目标的实现迫切需要建立流动人口基本医疗保险关系转移接续机制，我国正在实施的城市化和建设社会主义新农村战略的主要目的是转移农村的富余劳动力，促进劳动力的自由转移和统一劳动力市场的建立。但医疗保险关系转移接续机制的缺失严重阻碍着城乡之间劳动力的合理流动，从而延缓了我国城市化进程的进一步推进，因此，加快医疗保险关系转移接续，促进劳动力人口自由流动，维护流动人口医疗保险权益，理应成为医疗保险制度建设中的重头戏。

　　尽管国家已就医疗保险关系转移接续问题出台了相关的政策文件，新颁布的《社会保险法》也明确了个人跨地区就业时，基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算，各地也出台了实施办法，但由于各地政策不统一，细节规定不到位，配套措施不完善，医疗保险关系转移接续依然缺乏顺畅的衔接机制，流动人口在跨制度规定，尤其是跨统筹区域转移接续时，医疗保险依然显现出较差的便携性。

　　岳志敬指出，当前我国基本医疗保险关系转移接续难主要呈现以下特点：转移人数的增加与转移成功率低之间的矛盾、医疗保险制度呈“碎片化”状态，地区分割性强。以上局面是由现行的财政体制与地区经济发展不平衡、医疗保险统筹层次较低、社会保险经办机构不统一，缺乏有力的技术支持共同作用的结果。杨宜勇指出，造成我国社会保险关系跨区域转移接续难，原因是多方面，首先是我国区域间发展差距较大导致社会保险层次过低，其次是现行财政体制的原因，各地政府只愿转出，不愿转入，第三是现行社会保险制度本身的原因，最后是管理系统及户籍制度的原因。杨风寿认为，产生城镇职工跨地区流动或农民工社会保险退保现象的原因有很多，从社会保险关系主体的角度来看，主要可归因为地方政府间的博弈和参保人的道德风险两方面，从社会保险制度的转变源头来讲，还有中央政府对制度转轨成本所采取的模糊做法。何文炯等则认为，基本医疗保险关系转移接续实施的困境主要由于区域、城乡、制度之间的矛盾，具体来讲，即各统筹地区的社会保险政策规定不一、差别较大，城乡人群的户籍身份、收入水平、消费水平差距，职工医保、城居医保与新农合之间的经办管理机构、参保方式不同等。李天明认为，医保关系转移接续难的主要障碍可归结为管理体制分割、筹资标准悬殊、政策差异大、统筹层次低、缴费年限不互认、基金风险调控机制不健全等。金志奇对农民工社保关系转移难的原因进行了分析，认为首先由于国家法律政策体系不完善，使农民工社保关系转移接续不畅，其次，统筹层次低，阻碍社会保险关系转移，第三，农村养老保险制度的碎片化倾向，使农民工的社会保险关系无法转移，第四，技术手段落后，基础工作薄弱，不利于社会保险关系转移，最后则是由于各地地方保护主义严重，造成农民工社会保险关系转移困难。

　　总结学者观点，基本医疗保险关系转移接续困难既有历史原因，又有现实原因；既有制度设计缺陷，又有行政行为异化原因；既有管理方式滞后，又有配套措施缺乏原因。概括起来，有以下三点，首先，流动人口基本医疗保险关系转移接续难源于“分灶吃饭”财政体制下流入与流出地医疗保险基金权益与义务不均。现行医疗保险制度实行统账结合基金模式，地方政府担负着统筹账户基金的补助与兜底责任，当面临医疗保险关系跨区转移时，各地政府往往将统筹部分基金扣除，甚至有些地方对个人账户基金转移的条件也相当苛刻，由此就造成了流入地和流出地政府之间巨大的权益与义务不均，成为流动人口基本医疗保险关系转移接续发展的瓶颈；其次，流动人口基本医疗保险关系转移接续难源于各地区经济发展水平差距较大所导致的医疗保险统筹层次过低。我国国土面积辽阔，人口及地理状况差距较大，东西差距、城乡差距较大，在不同的环境条件下形成了不同的医疗保险统筹单位，政策统一性、衔接性较差，由此导致了流动人口医疗保险关系转移接续所导致的政策真空，当医疗保险参保人跨统筹地区流动时，旧有的医疗保险政策失去效力，而新地区的医疗保险政策又很难与其先前的医疗保险人保方式相衔接，于是便产生了流动人口基本医疗保险关系转移接续中的尴尬，这是导致流动人口基本医疗保险关系转移接续难的根本原因。最后，流动人口基本医疗保险关系转移接续难的原因还在于缺乏必要的技术准备。当前我国基本医疗保险经办机构管理体制不健全、不统一，尤其尚未建立起实时跟踪的信息管理系统，医疗保险卡编号标准尚不统一。针对医疗保险关系转移接续涉及到的巨大人口总量，且具有较强的流动性而言，医疗保险的技术手段已经不能满足业务发展的需要。

　　流动人口的特点及其基本医疗保险关系转移接续关系到流动人口医疗保险权益的维护，关系到医疗保险制度的可持续运行，关系到我国经济社会的顺利转型，将政策规定仅仅停留在问题表面显然不能透彻解决转移接续中的个中问题。思考医疗保险关系转移接续中可操作性措施，解决医疗保险关系转移接续中的本质矛盾应成为解决流动人口基本医疗保险关系转移接续的正确方向。

　　在完善基本医疗保险关系转移接续的政策建议方面，学界做了较为丰富的探讨。杨宜勇指出，在研究全国统一的社会保险关系转移接续办法时，必须尽快实现社会保险的全覆盖，才能体现“全面”，必须尽快实现全国范围内社会保险关系的自由转续，才能体现区域间的“协调”，必须尽快实现全国社会保险基金对社会保险关系省际间转续的必要补偿，才能实现社会保险制度“可持续发展”，具体来讲，第一，要尽快实现基本医疗保险省级统筹；第二，要统一城镇职工基本医疗保险关系转移接续办法；第三，要实现城镇居民医疗保险关系和新型农村合作医疗关系的顺利转续；第四，要建立国家基本医疗保险调剂基金。刘彦忠针对社会保险关系转移接续难提出以下建议，第一，提高社会统筹层次，较大范围地保障社会保险关系转移顺畅；第二，建立中央财政社会保险关系转移结算机构；第三，制定符合农民工特点的养老保险关系转移政策；第四，注重解决机关事业单位与企业之间人员流动的养老保险关系转移接续问题；第五，要加快“金保工作建设”步伐，建立全国社会保障网络中心。邓大松指出，实现社会保险关系顺利接续，一是要改变社会保险过于依托用人单位的传统理念，树立管理服务应直接面向劳动者的思想；二是要建立社会保险关系信息库，强化社会保险管理手段与技术；三是要针对不同性质的社会保险关系采取不同的解决措施；四是要进一步完善社会保险制度设计。何文炯提出，促进医保关系顺畅转接，首先要提高社会医疗保险的统筹层次，促进区域公平，其次要整合城乡社会医疗保险制度，促进城乡公平，第三要建立健全社会医疗保险精算制度，促进制度公平，最后要实现覆盖全民的健康保险目标，促进人人公平。

　　徐玮认为，要从根本上解决医保关系转移接续问题，还必须进一步完善操作层面和制度层面的相关规定，在操作层面，要有明确的政策依据，明确基本医疗保险终止（中止）接续的必要条件，统一医疗保险关系转移凭证、转移渠道以及个人账户的转移方式，统一规范医疗保险经办技术标准等，在制度、体制层面一是要推进城乡统筹，建立城乡一体化的医疗保障体系，解决城乡制度分割，管理分治带来的医保关系转移难问题；二是提高统筹层次，减少因统筹层次低、范围小而带来的异地转移接续和异地就医难问题；三是完善法制建设，把医疗保险关系转移接续作为一项法律制度来执行。此外，褚福灵还提出医疗保险一卡通的解决措施，即不论是城市居民还是农村居民，不论是城市劳动者还是乡村劳动者，均凭全国通行的唯一的社会保障卡（册）参加当地的医疗保险（包括农村合作医疗），一生中在不同居住地区的缴费和待遇信息均计入该社会保障卡（册）中。任何城乡居民（包括退休人员）凭社会保障卡在全国的任何医疗保险定点机构都可以就医看病，医药费报销标准按患者所在地的规定执行，所需资金可通过“银行系统”由患者“所在地”对患者“就医地”进行远程支付，以共同化解其疾病风险。李天民认为，根本上解决关系转接难，只能立足现有条件，从制度、体制上解决能解决的问题，一要理顺管理体制；二要提高统筹层次；三要实行“双转移”；四要建立储备金调剂制度；五要推进各项保障制度衔接；六要统一省域内医疗保险政策；七要推进信息系统标准化建设。

　　从当前对于实现基本医疗保险关系顺利转移接续的措施的研究来看，诸多学者献言献策，基本达成了较为相似的看法。笔者认为，解决基本医疗保险关系转移接续困难，主要可从以下四个方面开展工作，首先，提高医疗保险统筹层次，打破医疗保险统筹单位碎片化状态。在目前条件下，可以先建立多档次的筹资机制作为过渡方式，使参保居民缴费标准与待遇享受水平挂钩，由参保居民根据自己的经济实力和意愿自由选择参保档次。随着城乡居民收入水平的提高，再逐步实现统筹区域内医疗保险标准的统一，在更长期范围内，随着各地经济发展水平差距的逐渐缩小，逐步实现医疗保险统筹层次的提高；其次，在提高医疗保险统筹层次的过程中，可建立中央财政或省级财政的医疗保险转移接续调剂金，协调解决医疗保险关系转移接续而引起的利益变动问题，主要用于跨统筹区域医疗保险关系转移接续双方社会统筹基金的收支平衡，定期对医疗保险关系转移接续所涉基金进行清算和资金划转，减少地方政府在医疗保险关系转移接续中产生的利益摩擦。第三，制定不同医疗保险制度之间参保权益管理措施与待遇衔接办法。做好参保人权益记录的完整性，使得医疗保险参保人不因参保的不连续而导致权益记录中断，待遇衔接方面，借鉴欧盟的“分段计算、权益累加”模式的转移接续政策。最后，加快“金保工程”建设步伐，建立全国医疗保险网络系统，推广全国通用的社会保障一卡通，增加医疗保险参保人转移接续过程中权益记录查询的便携性以及医疗保险制度健康运行的透明性，完善包括户籍制度改革在内的配套措施建设。

　　从现有国内关于基本医疗保险关系转移接续研究的文献来看，理论界对医疗保险关系转移接续的必要性和重要意义、存在的障碍与利益冲突以及完善策略等方面提出了一些原则性的思路和建议，并基本达成了较为相似的看法，但是，仍有许多问题需要进一步挖掘和探索，如医疗保险统筹层次的级别、省际医疗保险调剂金的管理部门、划拨细则、医疗保险权益记录的标准化措施以及医疗保险信息系统开发与建设等，以上关系到基本医疗保险体系的发展与完善，成为不可忽视的重要议题。基本医疗保险关系转移接续理论研究方兴未艾，通过对既有文献的概括与总结，笔者认为，以下三个方向将成为医保关系转移接续研究的有益趋势，第一，统筹城乡医疗保障体系微观研究与定量研究，即在目前宏观性与概括性研究的基础上，进行更为细致的操作性研究与可行性论证，如医保缴费公平和待遇平等的基金测算与方案设计、各险种之间缴费基数与保费的指数化措施、报销待遇的趋同化与年度精算平衡措施、各险种之间参保年限的转化互认办法等；第二，基本医疗保险关系转移接续切入点及与外部环境的协同推进研究，避免医疗保险体系单改推进，防止医疗保险关系转移接续有形无实；第三，国外医疗保险转移接续经验研究，尤其是欧盟成员国之间的转移接续办法及其与我国国情适应性研究。

　　基本医疗保险关系转移接续问题的解决，核心在于正确处理和协调医疗保险制度相关主题之间的利益关系，重点在于建立运转有序的制度整合机制、信息传递系统、基金统筹与补偿办法，以上，包括中央与地方政府间的利益协调、不同地方政府间的利益博弈、不同参保人员之间的利益统筹等，也包括参保人医疗保险权益的终生记录、无障碍传递等等，基本医疗保险关系转移接续任重道远。