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违反保险合同约定被拒赔，无需因果关系

麻增伟

   案例：
    2009年2月17日，杨某与被告人保大兴支公司签订机动车保险合同，杨某为其车辆在被告人保公司处投保，投保险种包括车损险和车上人员责任险，并缴纳了全部保险费。保险期间为2009年2月18日至2010年2月17日。2009年4月14日14时，杨某驾驶保险车辆在河北境内发生保险事故，杨某及时向保险公司报案，并向当地交警队报警，后交警队出具责任事故认定，杨某对事故负主要责任，事故原因为杨某未系安全带是事故发生的直接原因。另经查，杨某的保险车辆未进行年检。
后杨某要求保险公司赔偿车辆修理费57418元时，保险公司以违反保险条款“除另有约定外，发生保险事故时被保险机动车无公安局机关交通管理部门核发的行驶证和号牌，或未按规定检验或检验不合格”的约定拒赔，后杨某诉至大兴法院，大兴法院以“虽保险条款中有“未按规定检验或检验不合格”的责任免除条款，但公安部门出具的交通事故的认定造成此事故的原因是由于驾驶员操作不当，而没有认定保险车辆存在安全问题，可见，保险车辆未按期年检不能成为被告人保大兴公司拒赔理由。”为由，判决保险公司赔偿杨某全部损失。

    案件评析：
    本案是又一例法院以保险条款约定的责任免除条款或事由（在事故发生时已实际存在），与发生的事故无因果关系，而判决保险公司赔偿的案例。在目前的司法实践中，类似的对保险公司不利的判例越来越多，而支撑法院判决的主要理论依据，就是因果关系原则，但笔者认为，这是法院对因果关系原则的滥用。

    首先，设定责任免除条款的目的在于控制风险，法院不能随意否认免责条款的效力
    保险的作用在于通过群体的力量来分散个人的风险，但要设定一个具体的险种，就必须通过保险精算的方式来确定该险种承保风险的范围，并明确哪些风险可以承保，哪些风险不能承保，并通过设定责任免除条款的方式来排除不合理的风险或不能承保的风险。因此，设定责任免除条款的目的，在于控制风险，是建立具体保险险种的基础和前提，否则该险种的风险就是不可控制的，这将有违保险风险分散和风险控制的本质。
    而针对具体的保险类别，责任免除条款的设定是建立在保险精算的基础上，并与该险种所收取的保险费率相对应的，也就是说责任免除条款的设定，是保险人为限制风险而采取的合理谨慎的措施，保险人为此执行了特定或较低的保险费率。责任除外条款所设定的免责事由，是保险人在确定承保风险大小，确定保险费率高低时，已经明确排除的风险，不在承保风险之内。也就是说，保险人在收取保险费时，并未就该免责事由相对应的风险，向被保险人收取任何保险费用，根据保险费用与承保风险相一致的原则，保险人也不应承担由此风险产生的损失。
况且，保险条款包括其中的责任除外条款设定，都根据保险精算数据制定，并经过保监会备案或审批的，其合法性和合理性，人民法院不能随意否定，否则将会随意扩大保险公司所承保的风险范围，造成保险费用与所承保风险的不平衡，不利于保险人对承保风险的控制，破坏保险险种存在的基础。

    二、就除外责任条款内容本身而言，一般是对国家法律法规禁止的违法行为的重申，有利于国家法律法规的执行
    一般而言，除外责任条款的内容，大多是将国家法律法规中已经明确禁止的违法行为，直接列入保险条款中，而此类明确禁止的违法行为，其本身相比较其他行为而言，具有更大的风险性，保险条款将此类违法行为列入除外责任条款，不仅符合国家相关法律法规的立法目的，有利于促进此类法律法规的执行，而且也有利于保险人对承保风险的控制。
    以车辆损失险条款为例，其中规定的除外责任就包括：“无驾驶证或驾驶证有效期已届满；驾驶的被保险机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶被保险机动车”，而这些行为都是我国《道路交通安全法》明确禁止的行为，将被保险人的违法行为，作为除外责任，一旦发生此类行为，保险人通过其拒赔行为，可以使被保险人认识到其违法行为所带来的不良后果和自己应承担的风险，促使被保险人及时纠正和避免再发生类似的违法行为，这也符合我国相关法律法规的立法目的和精神，有利于法律法规的贯彻和执行。

    三、对除外责任条款的限制，应通过由保险人履行严格的告知说明义务来制约
    虽然，出于控制风险的目的，在保险条款中设定除外责任条款，具有合理性。但保险条款毕竟是格式条款，且保险具有很强的专业性，对于一般人而言不易理解，这就要求保险人在与被保险人订立保险合同时，必须履行严格的就保险条款（尤其是除外责任条款）的内容向被保险人告知和说明的义务，使被保险人在订立合同时，对保险条款的具体内容有充分的理解，尤其是对保险条款中的除外责任条款有充分的理解和认识，以便被保险人在理解并订立保险合同后，能按照保险条款的要求来履行保险合同的义务，避免出现保险合同中约定的除外责任所列的行为，并使其能够在可能出现除外责任条款中规定的行为之前，对该行为的法律后果和责任，有一个充分的认识和预期，并最终对其行为的不利后果承担应有的责任。
    若保险人未就保险条款向被保险人履行说明和告知义务，被保险人作为非保险专业人士，其不可能很好的理解保险条款包括除外责任条款的内容和含义，若在订立保险合同后被保险人出现除外责任条款列明的事由或行为，保险人就不能依据保险条款进行拒赔，否则，就导致保险人与被保险人双方权利义务的不对等，对被保险人而言是不公平的。
因此，对与除外责任条款的限制，主要是通过要求保险人履行严格的说明和告知义务来实现的，而不是在保险人已履行严格说明和告知义务的情况下，仍然随意否定除外责任条款的效力。

    四、违反除外责任条款的行为，属于违反保险合同义务的行为，无需具有因果关系
    尽管保险本身具有一定的社会管理性和公共性，保险合同作为格式合同，具有一定的特殊性，但在本质上其仍属于合同的一种，在对保险合同做出特别规制的情况下，也应遵循保险合同双方当事人的真实意思表示。特别是针对除外责任条款而言，在保险人已向被保险人履行了严格的告知和说明义务，被保险人就除外责任条款的内容和后果有了充分的了解，那么除外责任条款就应对被保险人发生法律效力，被保险人就应按照保险合同约定的义务来履行，被保险人再从事除外责任条款中的行为，就属于违反保险合同义务的行为，对于违反保险合同约定义务的行为，保险人按照保险合同的约定来拒赔，是合理合法的，无需再要求除外责任事由与损失之间具有因果关系，因为这是双方当事人的自我约定。
    而且，保险人都会在保险条款中作出诸如“下列情况下，不论任何原因造成被保险机动车损失，保险人均不负责赔偿”的约定，明确约定一旦出现除外责任条款的行为，对于被保险人违反保险合同义务的行为，无论该行为是否与损失具有因果关系，保险人均有权拒赔，这既是对被保险人违反保险合同义务的惩罚，也是保险人控制承保风险的必要措施，无需再强加要求除外责任条款与损失之间具有因果关系。
    本案中杨某，在车辆未年检就上路的情况下，却因为刹车失灵造成事故，法院即基于因果关系原则，否认除外责任的效力，这不仅是对保险合同效力的否定，也是对被保险人违法行为的变相鼓励，在法律已经要求保险人严格履行告知和说明义务的情况下，法院仍依据所谓的因果关系原则，来否定保险条款包括除外责任条款的效力，而不是按照保险合同的约定来处理案件，在一定程度上体现了法院对我国保险行业前期行市场混乱行为矫枉过正的态度，不仅不利于纠正被保险人的违法行为，相反变相从容被保险人的违法行为，而且，随着类似判例的大量出现，保险人成本的不断上升，可能会导致保险费率的调整，导致虽然在个案中使个别被保险人获得了赔偿，但从整体上来讲，可能会使整个社会的保险成本的不断上升，增加其他被保险人的保险成本，对被保险人的整体而言无疑是不利的。

（出处:北大法律信息网）

更新日期:2011/1/17
阅读次数:1875

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