如何理解“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”?

 

　　建立覆盖全民的基本医疗卫生制度是贯彻科学发展观、构建和谐社会的一项重大制度创新，其最大特点就是强调社会主义市场经济中的政府责任。

 

　　医改方案明确提出，要把建立基本医疗卫生制度作为公共产品向全国提供。这是在医疗卫生领域明确和强调政府责任的理论基点和决策依据。把基本医疗卫生制度作为公共产品，是因为它符合公共产品的基本特征，具有很强的正外部效应，对于维系社会稳定、促进全体社会成员的和谐，不可或缺，而市场又不能有效提供，政府理应成为其主要提供者。一方面要对于使全民享受基本医疗卫生服务提供必要的制度安排，另—一方面要建立政府主导的多元化投入机制。经济、社会生活中的制度安排，正是一种公共产品；基本医疗卫生制度所提供的使最低收入阶层也能获得的基本医疗保障条件，支撑着让全体社会成员共享的和谐稳定，更是惠及全民、人人受益的公共产品。对于这种公共产品的提供，公共财政是责无旁贷的，因为公共财政最基本的定位，就是满足社会公共需要、提供公共产品、推进基本公共服务均等化，实现其公益性、公平性。我国经过三十多年改革开放的发展，财政经济实力显著增强，为将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，解决包括建立基本医疗卫生制度在内的民生问题，奠定了坚实的物质基础。把基本医疗卫生制度作为公共产品的医改方案，标志着我国政府职能的改进和健全，也标志着公共财政建设和基本民生的提升，进入了一个具有新高度的新阶段。

 

　　财政视角下的医疗卫生体制改革

　　

　　建国以后的相当长时期内、我国的医疗保障特别是农村医疗保障始终为国际所推崇，我们以较小的投入保障了世界上最大的人口群体。近年来在市场化改革过程中，我国的医疗体制受到了明显的冲击。上个世纪九十年代，伴随着群众“看病难、看病贵”的呼声，我国的医疗卫生体制也进行了多次改革，但那些改革要么是选择了医疗卫生内部的局部领域改革，要么就是没有完全理顺制约医疗卫生事业发展的相关利益关系，虽然取得了一定经验，但整体成效并不十分明显。在“以人为本”的执政理念指导下，对医疗卫生体制改革迫在眉睫，如果不改，医疗服务可能会成为社会基本公共福利中的“短板”，影响人民群众基本公共福利的有效改善。这是这次医改出台的基本政策背景。从财政的视角看，医疗卫生体制改革面临以下几个问题：是谁的责任?如果是政府的责任，政府又应该在哪些具体方面承担公共责任?政府介入的着力点在哪里?如何实施分步改革?公民的公共卫生服务如何得到有效保障?在这次出台的医疗卫生体制改革文件中，对上述关键问题都给予了清晰、准确的回答。

 

　　(一)基本医疗制度被界定为公共产品。

 

　　日前下发的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)中明确，我国深化医疗卫生体制改革的总体目标是建立覆盖全民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，并为这一制度的建立确立了公益性原则，强调把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。

 

　　首先，将基本医疗卫生制度作为公共产品就包含了回归政府、回归财政的内在逻辑。从理论上讲，社会所需要的产品和服务无外乎私人产品和公共产品两大类，私人产品由市场机制供给，公共产品由政府主导提供，如果出现错位会导致公平与效率的双重损失。这一点在经济发展历史上是有过很多经验和教训的。在我国市场化改革过程中，追求自身利益最大化逐渐成为医疗机构提供医疗卫生服务的基本价值取向，由此导致群众“看病难、看病贵”的突出矛盾。在这次医改方案中，明确基本医疗卫生制度是公共产品就等同于肯定了构建基本医疗卫生制度是一项需要由政府责无旁贷承担的公共责任。尽管这一观点是人们的普遍共识，但在文件中给予明确为日后医改的深入推进提供了制度化保障。

 

　　其次，将“制度”界定为“公共产品”，这本身就是一个制度创新。一般来说，公共产品是有形的产品和服务，例如在医疗卫生领域可以认为公共卫生服务是典型的公共产品。在这次医改中将基本医疗卫生制度界定为公共产品，首次提出了“制度”也是“公共产品”，其中的潜在含义是“以公益性为主要改革原则的医疗卫生制度建设”也属于“公共产品”的范畴。一方面，这种制度创新揭示出政府在医疗卫生领域需要解决的公共问题不仅仅单纯集中在公共卫生方面，公共卫生不是政府在医疗领域需要承担的唯一公共责任，在改革方案设计、卫生制度建立以及服务体系建设等方面都是政府有效管理医疗卫生的应有之意；另一方面，这种制度创新还充分印证了医疗卫生体制改革的基本价值取向是“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。

 

　　(二)公共财政的责任更加明确。

 

　　在明确政府在医改中的职责和定位后，公共财政如何通过公共资源的分配实现改革意图也是医改中十分重要的方面。

 

　　首先，在规模方面，医改方案中明确中央和地方各级财政部门将在2009—2011年的三年中新增卫生投入8500亿元，其中中央政府投入3318亿元，地方政府投入5182亿元。中央与地方的财政投入比例接近4：6，这种比例结构充分考虑到了地方财政的财力状况，使得各级财政投入更有保障。除了政府8500亿元的新增投入，这次医改中政府还承诺继续安排和相应增加支持其他医疗卫生事业发展的资金投入。

 

　　其次，在投向方面，国家从不同维度对资金使用进行了明确规划。增量资金推动的医改明确了对五项改革给予重点支持，分别是建立基本医疗保障体系、健全基本医疗卫生服务体系、建立基本药物制度、健全均等化的基本公共卫生服务体系和探索公立医院改革的基本路子。在地区间投入分配方面，新增的财政投入重点向中西部地区倾斜，以促进基本公共卫生服务的逐步均等化。这一安排同我国历来财政资源分配的基本原则是一致的，即通过向中西部地区倾斜实现地区间基本公共服务均等化。在医疗服务中的“补供方”还是“补需方”的问题上，这次医改也给出了明确的回答，增量投入的2／3部分是用于需方，1／3用于供方。“补供方”的政策着力点也主要是用于提升基层医疗卫生和专业公共卫生机构和人员的服务能力与水平，使供方能够更好地向需方提供服务。

 

　　再次，需要进一步明确的是：“基本”不等于低水平。在这次医改出台的文件中，“基本”这个词汇出现的频率很高，例如基本医疗保障制度、基层医疗卫生服务体系、基本药物制度、基本公共卫生服务等。“基本”的内涵包含三个方面。其一，关注“基本”是为了强调“基础”，《意见》既是一个明确医疗卫生体制改革方向的纲领性文件，同时又是提领诸多医疗体制改革的框架性文件，勿容置疑从基础做起是十分必要的。其二，“基本”意味着“经济实用”，我们国家的经济发展水平以及国家财政的承受能力都要求新的医改方案更贴近实际，更从普通百姓的切身实际出发设计制度。其三，“基本”还意味着我国的医疗卫生体制改革目标必然是分步实现的，庞大的改革不可能一步到位，起步阶段的改革是整个改革过程中的一个必然阶段。从现有的改革思路看，2009年至2010年因医改普通百姓医疗福利水平的提升程度是以前多次改革所不能比拟的。政府大幅度提高了多项涉及医疗政策的补助水平，如政府承诺到2010年城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元；同期城镇职工或居民医保最高支付限额分别逐步提高到当地职工年平均和居民可支配收入的6倍左右等政策。这充分说明，这次出台的医疗卫生体制改革所强调的“基本”既不是低水平，更不是低层次，是符合我国基本国情的一项公共福利改善的改革。

 

　　(三)基本公共卫生服务均等化。

 

　　公共卫生是医疗卫生领域中政府最核心的公共职责，是政府在医疗卫生体制改革中不能回避，必须直面的问题。客观地讲，近年来受市场化改革的冲击我国的公共卫生体系面临着巨大的挑战，特别是基层卫生机构的公共卫生责任严重缺位。在这次医改中，政府对公共卫生问题也给予了高度的关注。

 

　　首先对当前公共卫生服务的基本内容给予了清晰界定，这就解决了“是什么”这样一个首要问题。《意见》明确了以建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等为主要内容的公共卫生服务网络。在操作性方面，卫生部门进一步将现阶段的公共卫生服务落实为9类21项，具体包括预防接种、传染病防治、孕产妇检查、慢性病管理、城乡居民建立健康档案等，不仅将公共卫生服务提供给传染病、孕产妇等特殊群体，还为全体公民提供健康教育等公共服务。

 

　　其次提出了基本公共卫生服务均等化的具体措施，这就回答了“怎么办”的问题。公共服务均等化一直以来都是政府为体现社会公平、缩小地区差距和收入差距所追求的政策目标，这次医改所提出的基本公共卫生服务均等化是对公共服务均等化的丰富，使得公共服务均等化这一宏观经济政策目标向着可操作性方向进一步落实。在新近颁布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》中，明确了我国将从四个方面着手逐步实现城乡基本公共卫生服务的均等化，即：基本公共卫生服务内容项目化、增加国家重大公共卫生服务项目、加强公共卫生服务能力建设和建立城乡基本公共卫生服务经费保障机制。2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，到2011年不低于20元的中期规划实际上是为我国公共卫生服务经费设立了最低保障标准，这可以部分缓解公共卫生服务供给受到的地方财政预算约束压力。同时还鼓励地方政府根据当地经济发展水平和突出的公共卫生问题，在中央规定服务项目的基础上增加公共卫生服务内容，相应提高补助标准，这又为发达地区提升公共卫生服务供给能力拓展了制度空间。从这一点也可以看出，这次医改方案既体现了制度设计的严谨，又不失政策操作的灵活，是一次务实的改革。

 

　　基本医疗成为公共产品覆盖全民：农民必将成为最大受益者

 

　　新的医改方案终于正式出台，作为事关中国医药卫生体制改革的纲领性文件，其最大的亮点就是明确提出了“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”、“努力实现全体人民病有所医”。有了这一基本定位，公共财政制度将必须保证向城乡居民普遍、公平地提供基本医疗卫生服务。其中，长期在享受医疗卫生服务中处于弱势地位的农民，必将成为最大的受益者。这主要体现在以下几个方面：

 

　　(一)农村医疗救助制度的保障力度加大。

 

　　医疗救助是政府向贫困人口提供的医疗服务资助行为，是社会救助制度的重要组成部分，具有极强的公益性。从统计数据看，我国的贫困人口相当部分集中在农村。我国农村医疗救助制度的发展与新型农村合作医疗并行，都是从2003年开始起步，2006年就已经覆盖了全国所有的农村县。但在目前农村医疗救助模式下，其救助范围和水平十分有限，主要是资助农村低保人群和农村五保户参加新型农村合作医疗。有调查显示，相当部分的农村贫困人群因缺乏获得信息的能力或因起付线、共付比的限制而无法享受救助。这次的新医改方案强调，“城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭”，“完善城乡医疗救助制度，对困难人群参保及其难以负担的医疗费用提供补助，筑牢医疗保障底线”。也就是说，就农村医疗救助的范围来说，政府将不仅仅是为困难人群的参保提供补贴，当低收入人群因疾病发生而无法承担其新农合范围内自付部分费用时，政府也要通过一定的制度安排予以救助，即二次救助。在政府承担主要责任的同时，“鼓励和引导各类组织和个人发展社会慈善医疗救助”。

 

　　近年来，政府对医疗救助项目(包括农村和城市)的投入增长迅速，2007年中央为该项目提供的补助资金达34亿元，比2006年增长138%；地方财政资金投入达38.5亿元，比2006年增长43%。2008年中央与地方的财政资金投入分别增长到50.4亿元和42.5亿元。2007年获得农村医疗救助而参加新农合的人数达2957万人，大约是2005年救助人数的3倍。随着新医改方案的推出和落实，财政对农村医疗救助制度的保障力度必将进一步加大。

 

　　(二)新型农村合作医疗的财政补助大幅提高。

 

　　所谓“新型”是相对上世纪70年代人民公社合作医疗体制而言的，由农民自愿参加，以县为单位操作执行。新型农村合作医疗制度从2003年开始试点，之后迅速扩大，截至到2008年年底已经有2729个县(市、区)开展了这项工作，覆盖了8.15亿的农民，参合率达到91.5%。新医改方案明确了新型农村合作医疗与城乡医疗救助制度、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险一起，共同组成我国的基本医疗保障体系，新农合工作必将由此进入新的发展阶段。

 

　　在新农合试点之初，农民个人每年缴费10元，地方政府为每人配套10元，中央政府给中西部贫困省份的县每人配套10元。之后，中央和地方政府的配套额都提高到20元，即财政补助额达40元；2008年又进一步提高到80元。这次的医改方案提出，2010年各级财政“对新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元”，增幅达50%，力度是相当大的。

 

　　同时，针对农民反映比较强烈的报销额度偏低、报销手续比较繁琐等问题，新方案指出新农合最高支付限额逐步提高到当地农民人均纯收入的6倍以上，并将逐步提高政策范围内的住院报销比例和门诊费用报销范围和比例。

 

　　(三)农民工的医疗问题得到重视。

 

　　农民工医疗一直是个比较复杂的问题，但农村迁移人口规模的快速增长又使其成为一个不容回避的问题。据国家统计局的估计，2007年农村迁移人口的总数约为1.37亿，比2001年增长了60%以上。为此，新医改方案专门强调，要“以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转移接续”，“妥善解决农民工基本医疗保险问题。签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险。”这样的规定增加了制度的开放性和可选择性，从而保证农民工最终都能被基本医疗保障制度所覆盖。

 

　　当然，要真正解决农民工等流动就业人员基本医疗保障跨制度、跨地区转移接续问题，还需要进一步加强基本医疗保障城乡统筹规划，进一步做好职工医保、居民医保、新农合和社会救助之间的制度衔接和配合，以及相关的异地就医问题等。

 

　　(四)财政加大支持农村医院、卫生院建设的力度。

 

　　新的医改方案明确提出要大力发展农村医疗卫生服务体系，进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。这三级医疗服务网络各有分工和侧重，而县级医院则是县域内的医疗卫生中心。政府的重点是要积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设、办好县级医院，并在每个乡镇办好一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，使每个行政村都有一所村卫生室，大力改善农村医疗卫生条件，提高服务质量。为此，三年内中央将重点支持2000所左右的县级医院建设，2009年要完成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设任务。

 

　　(五)财政支持农村医护人员的培训。

 

　　新医改方案还出台多项措施缓解农村地区医疗机构人才短缺问题，强调“加强基层医疗卫生人才队伍建设，特别是全科医生的培养培训，着力提高基层医疗卫生机构服务水平和质量”。为此，政府将制定并实施免费为农村定向培养全科医生和招聘执业医师计划，三年内分别为乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构和村卫生室培训医疗卫生人员36万人次、16万人次和137万人次。

 

　　同时，要求城市大医院与县级医院建立长期稳定的对口支援和合作制度，采取临床服务、人员培训、技术指导、设备支援等方式，帮助其提高医疗水平和服务能力。各地将大力推广“万名医师支援农村卫生工程”。该工程于2005年启动，旨在政府主导下，利用城市优秀医疗资源为农民提供良好医疗服务。为了鼓励更多的城市医护人才走进农村，方案还规定各大城市医院和疾病预防控制机构医生在晋升中高级职称前，必须到农村服务1年以上。政府还将鼓励高校医学毕业生到基层医疗机构工作。从2009年起，对志愿去中西部地区乡镇卫生院工作3年以上的高校医学毕业生，由国家代偿学费和助学贷款。 

  

 


（原载《中国财经信息资料》2009年第11期）