[内容摘要]本文阐明了健康保险精算在商业健康保险业务发展和社会医疗保险制度建立过程中的重要作用,分析了中国健康保险精算的现状及其存在的主要问题,通过与发达国家的对比,提出了加快中国健康保险精算事业发展的对策和建议。
[Abstract] The article discusses the important role of health insurance actuarial in the development of commer cial health insurance business and the establishment of social medical insurance system. It analyzes the status quo and points out the problems of health insurance actuarial. In the end, it compares with developed countries and puts forward some suggestions.
[关键词]商业健康保险(Commercial health insurance);社会医疗保险(Socail medical insurance);精算(Actuarial)
[中图分类号]F840.684 [文献标识码]A [文章编号]1000-8306(2004)02-0108-04
一、前言
2002年12月26日,中国保监会印发了《关于加快健康保险发展的指导意见》,2003年1月1日开始实施的修订后的《保险法》又正式允许财产保险公司经营短期健康保险业务。根据中国保监会的统计,目前国内共有29家寿险公司和8家财产险公司经营健康保险业务,提供的产品数量超过300个。2003年1～8月商业健康保险的保费收入达288.24亿元,占人身险保费收入的14.11%,保持了连续快速增长的势头。我们也应清醒地意识到,与已经全面铺开的社会医疗保险制度改革所带来的巨大市场相比,中国商业健康保险的发展速度还不能令人满意,其中,健康保险精算技术和健康保险精算师(health actuary)的缺乏已成为制约中国商业健康保险业务发展的重要因素之一。
健康保险的经营对象是健康损害所导致的经济损失风险,而对健康损失风险的识别、评估和管理正是健康保险精算工作的主要内容。健康保险精算同时具有寿险精算和非寿险精算的特征,其基本的精算技术和模型与非寿险精算相同,但长期健康保险业务则具有显著的寿险精算特征。近年来,健康保险精算已为成发达国家精算实践中讨论的一个热点,健康保险精算师的工作也开始受到人们的重视。到目前为止,国际上最有影响的几个精算组织,如北美精算学会、英国精算学会、澳洲精算学会和美国的意外险精算学会内部都成立了专门的健康保险分委会。最近,国际精算学会(IAA)也成立了专门的健康保险分委会(Health Section of theInternational Actuarial Association,IAAHS)。反观国内,虽然精算工作已逐渐被保险业所重视并受到媒体的普遍关注,但从总体上看,健康保险精算事业的发展仍然远远落后于实践的需要,更严峻的问题是,在健康保险业务发展过程中,健康保险精算和健康保险精算师没有受到应有的重视。为此,我们将在对比国内外健康保险精算发展状况的基础上,对我国健康保险精算中存在的问题进行研究,并提出加快其发展的对策和建议。
二、我国健康保险发展的现状和问题
从发达国家的经验看,健康保险精算事业的发展受到诸多因素的影响,包括私营健康保险的发达程度、精算师职业组织的完善程度和健康保险精算法规的健全程度等。与发达国家相比,我国的健康保险精算事业才刚刚起步。虽然国内的精算师组织和精算师资格考试制度已经初步建立,监管部门也出台了一系列与人身保险业务有关的精算规定,但由于商业健康保险业务规模小、保险公司缺乏管理经验、健康保险涉及的医疗服务体系等市场环境不够健全等原因,使得国内的健康保险精算工作仍停留在较低的水平上,这可以从分红型健康保险停售遭遇的尴尬、高额医疗费用保险的恶性价格竞争、对重大疾病保险产品经营风险的忽视以及许多公司在“非典”流行时推出SARS保险等表现上得到深刻的印证。通过分析,我们认为当前中国健康保险精算发展中存在的问题主要表现在以下几个方面:
(一)健康保险精算工作没有受到足够的重视
与正在蓬勃发展的商业健康保险业务相比,国内的健康保险精算工作还没有受到足够的重视。当然,整个中国保险界对精算工作的重视程度与实践的要求也是不相称的。连相对比较重视精算工作的寿险业务都仍以粗放经营为主,精算师和精算责任人对业务经营和决策的参与度也不大。健康保险精算涉及的因素更多,有一定的复杂和相对的独立性,但由于目前国内的商业健康保险以短期业务为主,在精算上难以受到重视,同时,由于其保费规模还很难与寿险业务一较高下,加上保险业界对健康保险认识上的一些误区,虽然目前实务中健康保险精算水平低下的问题已开始阻碍商业健康保险业务的正常发展了,健康保险精算工作仍没有受到足够的重视。
(二)健康保险精算师和专业人员缺乏
商业健康保险业务的稳健经营离不开健康保险精算师的工作和努力。近年来,在发达国家,越来越多的保险公司开始雇佣专门的健康保险精算师或增加有关健康保险精算的顾问开支,同时,许多社会医疗保险机构和健康基金也开始在内部成立精算部门并建立自己的精算队伍。与发达国家相比,国内从事健康保险精算工作的专业人员无论在数量上还是经验上都有较大的差距。根据我们的调查和估计,包括专职和兼职人员在内,目前国内共有数十名精算人员在从事健康保险精算工作,比例不到精算人员总数的10%。在上述健康保险精算人员中,只有少数取得国外或中国精算师资格,大部分是仍在参加各类精算师资格考试的精算学生。这些健康保险精算人员主要在寿险公司工作,虽然部分财险公司已开始经营短期健康保险业务,但由于历史的原因,财险公司中缺乏健康保险精算人员的情况更为严重。由于整个国内保险中介和精算顾问机构都不发达,中国的健康保险精算师还很难在其中发挥作用。与此同时,一些外资再保险公司或精算顾问机构却有为数不少的健康保险精算师活跃在中国市场上,这既暴露了国内健康保险精算师缺乏的窘境,也说明市场本身对健康保险精算师的需求是很强烈的。
(三)健康保险精算工作内容单一
与发达国家的情况不同,目前国内健康保险精算人员的主要工作内容还是各类健康保险新产品的费率计算和定价,连费率调整工作都做得很少,因为很多公司总是企图用新产品来代替原产品而不愿承担因为提高原产品费率而导致的市场反应。根据笔者的调查,健康保险精算人员的日常工作主要涉及住院津贴保险、高额医疗费用保险和其他社会医疗保险补充产品。综合医疗费用保险等社会医疗保险替代产品的精算工作刚刚开始。重大疾病保险、癌症保险等疾病保险的精算工作一直被认为属于寿险精算,而收入保障保险和长期护理保险的产品开发还在酝酿阶段。除长期健康保险外,健康保险准备金计算和保单责任评估工作也做的很少。此外,国内很多保险公司对健康保险的损失率或经验分析也不够重视,健康保险精算师在核保和损失控制以及满足监管部门对健康保险业务的有关要求方面都做的很少。由于整个健康保险精算工作的滞后,目前国内的健康保险精算师在社会医疗保险管理机构和政府部门中所起到的作用也非常小。
(四)健康保险精算基础数据缺乏
国内健康保险精算的发展之所以困难重重,精算所需的各类基础数据的缺乏也是主要原因之一。精算数据的来源既有来自保险公司内部的经验数据,也有来自保险公司外部的统计数据。由于外部数据的观察基础和实际被保险人群有一定差异,健康保险精算师总是试图将定价、准备金计算和精算评估等工作建立在拥有足够内部数据的基础上。与发达国家相比,国内各保险公司积累的健康保险经验数据都较少,健康风险的评估和产品定价缺乏科学基础。实际上,现阶段各保险公司经验数据缺乏的主要原因并不是没有经验数据,而是内部经验数据在录入、存储,特别是分析方面由于理念、技术和人员的缺乏所造成的。此外,由于各保险公司普遍缺乏“竞合”的理念,经验数据的共享也无从谈起。这种现象已经开始制约商业健康保险业务的进一步发展,必须尽快改进。
(五)健康保险精算标准缺乏
健康保险精算标准的作用是阐明健康保险精算师的职责,约束其行为,告知客户和其他使用者的自身权利以及保护公众利益等。在发达国家,精算标准是精算师处理一般问题的指南,同时也是诚信、独立和高质量服务的承诺。因此,一个国家或地区精算发展状况的好坏可以从精算标准的完善程度上得到反映。与发达国家相比,国内有关健康保险精算标准非常薄弱。中国保监会1999年颁布的《健康保险精算规定》只是规范健康保险精算的纲领性文件,国内的精算师组织还没有出台有关健康保险精算的技术标准。保监会正在抓紧制定的《健康保险管理办法》会对健康保险的精算规定做进一步的补充,但由于牵涉面太宽,迟迟未见出台。人身保险精算规定的修订工作虽已基本完成,但涉及健康保险精算规定的条文却仍显单薄,如目前国内健康保险产品定价依据的发病率、残疾率和疾病(残疾)持续时间都没有一个统一的标准,也没有如何保护被保险人利益的相关规定,这些都已开始影响健康保险事业的快速发展,必须引起相应的重视。
(六)缺乏健康保险精算专业组织
精算师是相对独立的职业人群,他们需要不断就其专业进行交流、培训并保持一定的职业道德与自律,健康保险精算师也一样。从发达国家的经验看,各类健康保险精算专业组织在加强健康保险精算领域的理论研究和实务交流、推动健康保险精算事业的发展方面有非常独特的作用。目前国内还没有专门的健康保险精算组织,这对健康保险精算事业的发展和健康保险精算师的成长是非常不利的。
三、加快我国健康保险精算发展的对策和建议
当前,商业健康保险的专业化经营已经得到了各方的一致认同,但国内健康保险的经营管理水平离专业化的要求还有很长一段距离。健康保险的精算基础不同于寿险,寿险的定价基础是生命表,而健康保险的定价基础是疾病发生概率和疾病平均费用支出额,其风险测算和风险管理的难度远远超过普通的人寿保险。健康保险在产品设计、精算定价和准备金计算、提取等方面都与寿险有很大不同,需要进行专业化的运作。发达国家健康保险精算的发展状况既让我们看到了中国健康保险精算的前景和希望,也让我们认识到了差距的所在,因此,加快我国健康保险精算事业发展的首要任务就是要使整个保险界,特别是保险公司重视健康保险精算工作和健康保险精算师的作用,认识到它是保证商业健康保险健康发展甚至整个国民健康保障体系稳定运行的必要条件。
精算师自上个世纪80年代从北美引入中国大陆以来,其作用被越来越多的人所认识,队伍不断壮大。到目前为止,已有数十人通过了国外的精算师资格考试,获得了相应的精算师资格。从1999年首批43名中国精算师诞生之后,面向社会的中国精算师资格考试也已经开考了3年,更多的人获得了中国精算师或准精算师资格,在各类高等院校和保险公司中,还有成百上千的精算学生在参加各类精算师资格考试,其中有不少人选择了健康保险精算方向,他们是健康保险精算师的主要来源。但是,仅仅通过资格考试并不能说明就是一个合格的精算师,健康保险精算师的培养更多的要通过在健康保险领域的具体实践才能完成。因此,针对健康保险精算师和专业人员缺乏的问题,在精算专业的学历教育、保险公司的后续培训和精算师资格考试中都应增加或强调健康保险精算的相关内容。在中国,整个精算师队伍都很年轻,健康保险精算师就更显年轻而幼稚,就如同他还不很成熟的健康保险市场一样,但这也给健康保险精算师的成长提供了很好的学习和锻炼机会,伴随着中国商业健康保险业务的不断发展,中国的健康保险精算师队伍会不断壮大,并逐渐走向成熟。
针对健康保险精算工作内容单一的问题,经营者和监管者都应该认识到,健康保险精算工作的内容不仅仅是产品定价,还包括健康保险准备金的计算和偿付能力评估,搜集和整理健康保险理赔数据并利用数量分析的方法对其进行深入分析,对健康保险业务进行精算监督以保护被保险人的利益和保证市场的公平竞争等。此外,健康保险精算师的工作不仅限于商业健康保险领域,在社会医疗保险或其他政府主办的强制性医疗保险中也可以发挥出非常重要的作用。为此,应加大宣传力度,使得健康保险精算人员能够参与医疗保健和其他与健康有关的国家政策的制订工作,包括参与社会医疗保险计划的设计和调整、进行社会医疗保险基金偿付能力分析、健康保险计划的损失和成本控制以及医疗服务中药品和各种治疗方式的成本——效应分析等。
针对健康保险精算基础数据缺乏的问题,应认真作好健康保险相关数据的积累和保存工作,更重要的要将有关的数据录入电脑并用数据库加以管理,对以有的经验赔付数据要及时作好定期的分析,此外,精算数据的共享与有关的专题研究也是非常必要的,要加强医疗机构、社会保险管理机构和保险公司之间的相互交流合作。当前的任务是采取一种合理的机制尽快建立起有关发病率、残疾率和各地区、各类医疗机构平均赔付成本等健康保险精算数据的共享和交流计划,为确定保险业用的经验发病率表和疾病持续时间表等提供条件。
针对健康保险精算标准缺乏的问题,应在现有健康精算规定的基础上,尽快建立和完善健康保险精算标准。健康保险精算标准不仅是健康保险精算师要遵守的专业技术标准,还是健康保险精算体系的制度框架。在各类精算标准中,健康保险精算实务标准是有关健康保险费率厘定、准备金提取和精算评估等方面的详细规范。在我国健康保险精算标准体系的构建阶段,先制定专门的健康保险精算实务标准意义重大,难度也相对较低,当前,应尽快启动健康保险发病率表和疾病持续时间表的编制工作。当然,由于我国的商业健康保险处于起步阶段,产品比较单一,配套的法律法规尚未完善,我们在制订健康保险精算标准时应立足于当前实际,有选择的借鉴国外的有关经验。同时也应该认识到,健康保险精算标准的制订只是一个起点,最终目的应该是建立一整套规范健康保险精算师行为和指导其工作的自律体系。
针对健康保险精算专业组织缺乏的问题,我们应借鉴发达国家的经验,尽快建立类似的专业组织。今年,保险行业协会在寿险工作委员会下成立了专门的健康保险工作部,国内健康保险实务工作者有了交流的机会。为进一步加强国内健康保险精算人员之间的交流与沟通,我们建议在条件成熟的时候也在精算工作委员会或其他相关组织内部成立专门的健康保险精算工作小组,定期召开健康保险精算研讨会、进行健康保险精算培训和后续教育、组织与健康保险精算有关的专题研究并开展健康保险领域的国际交流与合作,这对中国健康保险精算师的成长是非常有益的。
商业健康保险和社会医疗保险的实质都是在时间上和被保险人之间分散个人要承担的医疗花费和收入损失风险。面对医疗服务和健康相关领域的诸多挑战,健康保险精算师能够利用其特有的专业技能,保证社会医疗保险计划和商业健康保险业务的顺利运行。在国内,伴随着社会医疗保险制度改革的进一步深化和商业健康保险业务的迅猛发展,对健康保险精算工作提出了更高的要求,但由于我国保险精算力量的薄弱,特别是精算师职业发展的滞后,使得我国的健康保险精算工作和健康保险精算师的成长与发达国家相比有很大差距,距健康保险实践的要求也差之甚远。为此,我们呼吁,应进一步提高国内保险和精算界对健康保险精算的重视程度,加强健康保险精算师队伍建设,鼓励他们与发达国家的健康保险精算师进行专业方面的相互交流,这样才能从根本上推动我国健康保险精算事业的快速发展。
主要参考文献:
[1]Health Actuarial Practice in the United States. The Society of Actuaries Report to the IAA, October 2001
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[8]陈滔.医疗保险精算和风险控制方法[M].成都:西南财经大学出版社,2002.
[9]中国保监会,关于加快健康保险发展的指导意见.保监发[2002]130号,2002-12-26.
[10]中国保监会,关于下发有关精算规定的通知.保监发[1999]90号,1999-6-8.
作者简介:陈滔,男,西南财经大学保险学院副教授,成都610074
※本研究由国家自然科学基金课题(项目号70203010)资助。
（原载财经科学）
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